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Atrapamiento nervio pudendo: diagnóstico y tratamiento
El atrapamiento del nervio pudendo se trata de una enfermedad relativamente desconocida, descrita por primera vez en 1987 en un paciente, que practicaba ciclismo, por el doctor Amarenco en París. Posteriormente es recogida en la literatura médica por otros doctores como el Doctor Shafik, quien describe una posible forma de descomprimir a este nervio.
Existen pocos datos sobre la incidencia y prevalencia de este síndrome, pero desde nuestra experiencia no es tan frecuente como se diagnostica en la actualidad. No obstante, podemos decir que, de cada cien casos con dolor pélvico crónico, entre un 2-3 % serán casos de atrapamiento del nervio pudendo y requerirán cirugía descompresiva.
Esta enfermedad se debe a la compresión del nervio pudendo en alguno de los puntos de su recorrido, desde su nacimiento, a partir de las raíces sacras S2, S3 y S4 hasta sus ramas terminales en la región perineal. Si esta compresión se prolonga en el tiempo acaba produciendo una neuropatía y una posible atrofia y debilidad de la musculatura del suelo pélvico.
Produce de forma característica un dolor neuropático, que en se percibe en forma de descargas eléctricas y dolor casi insoportable al sentarse. Estos síntomas pueden aparecer en otras patologías pélvicas y es habitual confundirla otras causas de dolor pélvico crónico.
Es una enfermedad muy invalidante para quien la sufre, generalmente impide llevar una vida normal, poderse sentar, poder concentrarse mientras se trabaja, disfrutar del ocio y todo esto, genera un estado de depresión y ansiedad muy importante. Así como, de soledad e incomprensión por parte del entorno y también por parte de los profesionales. En Clínica Itza queremos escucharte y que te sientas comprendido.
¿Dónde se encuentra el nervio pudendo?
El nervio pudendo se encuentra en la cavidad pélvica y se origina de las raíces sacras S2, S3 y S4 hasta llegar a la zona perineal. En su recorrido atraviesa zonas muy estrechas como las delimitadas por el ligamento sacrotuberoso, ligamento sacroespinoso y canal de Alcock. Estos puntos son especialmente críticos y es típico que la compresión aparezca en alguno de ellos.
Desde su nacimiento en las raíces sacras el nervio pudendo pasa por el agujero ciático mayor, por debajo del músculo piriforme o músculo piramidal, proyectándose hacia delante en dirección a la fosa isquiorectal, dando lugar a la primera rama, rama rectal inferior y a las ramas perineal y rama dorsal del pene, en el hombre y rama dorsal del clítoris, en la mujer.
En su recorrido el nervio pudendo se encuentra en íntima relación con varios músculos pélvico como: músculo piramidal, músculo obturador interno, músculo elevador del ano, músculos trasversos del periné, etc. Si alguno de estos músculos o sus fascias se encuentran bloqueados o contracturados, el nervio pudendo puede verse afectado de forma secundaria como sucede en el síndrome miofascial. Este detalle es muy importante, ya que nos condiciona el diagnóstico y en el tratamiento de este tipo de dolor.
Ramas y terminaciones nerviosas que forman el nervio pudendo
Según lo descrito anteriormente, a la salida del canal de Alcock el nervio pudendo va a dar lugar a sus tres ramas terminales:
- Rama rectal inferior: recoge la sensibilidad de la piel del canal anal e inerva al músculo esfínter anal externo, fundamental para el control de la defección.
- Rama perineal: inerva músculo elevador del ano, músculos trasversos del periné, musculo bulbocavernoso y bulboesponjoso, músculo del esfínter externo de la uretra, importante para el control de la micción.
- Rama dorsal del clítoris, en la mujer o rama dorsal del pene, en el hombre.
El nervio pudendo presenta en su interior tres tipos de fibras, las sensitivas, las motoras y las fibras del sistema nervioso autónomo en una proporción de 50%, 20% y 30%, respectivamente.
De acuerdo con estas funciones, las fibras sensitivas recogerán la sensibilidad de la piel del periné y órganos genitales, tanto en la mujer como en el hombre. Las fibras motoras se encargarán de la contracción de la musculatura del suelo pélvico y las fibras autonómicas participarán en funciones como la micción, defecación, erección y eyaculación.
Cuando el nervio pudendo este inflamado las funciones que hemos comentado anteriormente pueden verse alteradas.
Las fibras sensitivas son las más externas, es decir, serán las primeras en verse afectadas cuando existe una compresión. Cuando el nervio pudendo este inflamado los síntomas sensitivos serán los primeros en aparecer (ardor, descargas eléctricas, sensación de alfileres y agujas, acorchamiento de la zona, etc.). Durante el parto en la mujer, el nervio pudendo puede verse afectado, bien por compresión o por estiramiento de sus fibras dando lugar a una neuropatía del nervio pudendo con este tipo de síntomas.
Causas que pueden originar el atrapamiento del nervio pudendo
Puede haber diferentes causas que originen el atrapamiento o compresión del nervio pudendo. En ocasiones, puede haber más de una causa que justifique la compresión:
- Traumática: impactos repetidos (ciclismo, hípica, etc.), tras cirugía pélvica o proctológica (hemorroides, fistula o fisuras anales), tras el parto, por esfuerzos repetidos (estreñimiento crónico)
- Variaciones anatómicas: dismetrías, inestabilidad sacroiliaca, fibrosis en ligamento sacroespinoso o ligamento sacrotuberoso.
- Cicatrices/fibrosis: episiotomía, desgarros en el canal del parto, tras cirugías, etc. El tejido cicatricial puede genera una fibrosis que traccione o comprima al nervio pudendo en alguno de los puntos de su recorrido.
Síntomas más comunes del atrapamiento del nervio pudendo
El atrapamiento del nervio pudendo produce un dolor de características neuropáticas como: ardor, picazón, hormigueo, sensación de alfileres y agujas, descargas eléctricas, acorchamiento o adormecimiento de la zona perineal. También puede aumentar la sensibilidad al dolor (hiperalgesia) o la aparición de dolor ante estímulos no dolorosos (alodinia), como por ejemplo, con el roce de la ropa interior.
El dolor aparece típicamente en ano, periné, genitales femeninos (vulva y vagina), genitales masculinos (testículos y pene), recto y se puede irradiar a zonas cercanas como sacro o glúteos. En el caso de la mujer la afectación del nervio pudendo puede dar lugar a vulvodinia.
Los pacientes que presentan atrapamiento del nervio pudendo sufren mucho dolor al sentarse, puede desencadenarse al cabo de unos minutos o puede agravarse el presente de forma basal. En muchos casos los pacientes se alivian al usar un cojín que libera la presión ejercida sobre el nervio pudendo al sentarse. Hay muchos tipos de cojines, según el material y según la zona central que queda libre, cada persona debe elegir el que mas alivio le proporcione, las recomendaciones deben adaptarse a cada paciente.
Al estar de pie, recostarnos o tumbarnos el dolor suele aliviarse o incluso llegar a desaparecer. Por lo general no interrumpe el sueño, aunque suele ir aumentando de intensidad a lo largo del día.
Como explicábamos antes, las fibras sensitivas del nervio pudendo son las más externas, por ello cuando se comprime lo primero en aparecer son síntomas sensitivos (ardor en la piel, descargas eléctricas, etc.) pero si la compresión evoluciona en el tiempo, aparecerá también debilidad en la musculatura pélvica y alteraciones en las algunas funciones importantes como micción, defecación o eyaculación.
Tal y como refieren los doctores chilenos Lema y Ricci, pueden existir varias formas de presentación:
- Solo dolor.
- Dolor con síntomas urinarios.
- Dolor con dificultad en la defecación.
- Dolor con difusión sexual.
- Dolor con incontinencia urinaria, anal o ambas.
- Todas las anteriores.
Diagnóstico clínico para el atrapamiento del nervio pudendo en Madrid
El diagnostico del síndrome de atrapamiento pudendo es un diagnostico fundamentalmente clínico. Esto quiere decir que en muchos casos no tenemos ninguna prueba que nos pueda asegurar que exista una afectación del nervio, sino que son los síntomas que refiere el paciente los que nos hacen pensar en el diagnóstico, además de nuestra exploración física. Aunque la sintomatología sea crucial para el diagnóstico, generalmente empleamos pruebas complementarias que amplían la información proporcionada por el paciente.
Durante la exploración física se palpará aquellas zonas en la que sea accesible algún punto del recorrido del nervio pudendo. El signo de Tinel, es típico y aparece en el masaje del nervio pudendo, más que masaje es la compresión del mismo, con ello reproducimos el dolor que siente el paciente.
¿Es frecuente la asociación del atrapamiento del nervio pudendo y el síndrome miofascial?
La asociación es muy frecuente y en muchos casos se piensa antes en el atrapamiento del nervio pudendo que, en el síndrome miofascial del suelo pélvico, a pesar de que este último es mucho más frecuente.
Debemos hacer un diagnóstico diferencial, ya que en ambos casos pueden aparecer los mismos síntomas o incluso, coexistir ambos síndromes.
¿Es lo mismo neuropatía del nervio pudendo que síndrome de atrapamiento del nervio pudendo?
Es habitual pensar que es lo mismo, pero no necesariamente lo es. Esto genera mucha confusión. En líneas generales podemos decir que si existe un atrapamiento del nervio pudendo habrá neuropatía, pero no al revés. Es decir, puede haber una afectación del nervio o neuropatía, pero eso no quiere decir que necesariamente el nervio esté atrapado.
Por ejemplo, es común la elongación del nervio pudendo tras el parto, lo que daría lugar a neuropatía del nervio por estiramiento, pero no por compresión o atrapamiento, siendo el diagnóstico y tratamiento diferentes.
Criterios diagnósticos para determinar esta patología crónica del nervio pudendo
El atrapamiento del nervio pudendo es una enfermedad que ha sido ampliamente estudiada en Francia, sobretodo en las escuelas de Nantes y Aix-en-Provence.
Se establecen así los criterios clínicos de Nantes para el diagnóstico del síndrome de atrapamiento de nervio pudendo (SANP), en líneas generales estos criterios nos orientan en el diagnóstico y nos obligan a descartar que haya otra causa que los justifique, como por ejemplo: endometriosis.
- Dolor en territorio anatómico del nervio pudendo.
- Dolor que empeora al sentarse.
- El dolor no despierta durante la noche.
- No hay pérdida objetiva de la sensibilidad en la exploración física.
- Alivio del dolor tras bloqueo del nervio pudendo.
Pruebas/ Exámenes adicionales que pueden realizarse para diagnosticar el atrapamiento en Madrid
Además de la sintomatología y exploración física detallada, en este caso es muy interesante la información que nos aporta el estudio de la funcionalidad del nervio pudendo: pruebas electroneurofisiológicas.
En Clínica Itza, contamos con la estimada colaboración del Dr. Zarza, que explora detalladamente cada una de las funciones que desempeña el nervio pudendo.
Estas pruebas nos dirán cómo siente el paciente (umbrales de dolor), cómo se trasmiten las sensaciones dolorosas desde la zona periférica hasta el sistema nervioso central, cómo recibe el músculo los impulsos nerviosos para contraerse, entre otras muchas cosas que nos ayudan a orientar el caso de cada paciente.
En otros muchos casos serán necesarias otras pruebas complementarias (TAC, resonancia magnética, ecografía pélvica, etc.) que nos ayuden a descartar que no haya otra causa que justifique este dolor, como: patología oncológica, endometriosis, etc.
Tratamientos existentes para aliviar el dolor crónico producido por un atrapamiento del nervio pudendo
Para comenzar con el tratamiento del nervio pudendo es esencial haber identificado la causa y el posible lugar de atrapamiento del nervio pudendo. Generalmente saber con exactitud el lugar del atrapamiento resulta difícil. Siempre debemos también tratar la causa que ha originado el atrapamiento y después, en los casos que este indicado, liberar quirúrgicamente el nervio.
Existen varios tratamientos para afrontar esta enfermedad:
- Tratamiento quirúrgico: Cuando tenemos una compresión clara del nervio pudendo por una estructura anatómica, será necearía la liberación para conseguir alivio de los síntomas. Los lugares más frecuentes de compresión, son la pinza formada por los ligamentos sacroespinoso y sacrotuberoso y en canal de Alcock. La operación del nervio pudendo para acceder a estos lugares puede realizarse bajo tres abordajes:
- Vía trasglútea.
- Vía trasperineal.
- Vía laparoscopia o robótica.
- Bloqueo del nervio pudendo: previamente a la liberación quirúrgica es conveniente realizar un bloqueo diagnóstico del nervio pudendo. Si el dolor se alivia de forma significativa o desaparece durante 12 horas o más, podemos considerar el bloqueo positivo y supondría cumplir uno más de los criterios diagnósticos establecidos por las escuelas francesas.
- Tratamiento médico oral: en este tipo de dolor suele ser de gran ayuda el uso de fármacos que ayuden a modular el dolor como son los antidepresivos, anticonvulsivantes (gabapentina, pregabalina, etc.).
- Tratamiento fisioterápico: es absolutamente fundamental, sobretodo después de la operación del nervio pudendo la realización de una adecuada rehabilitación y fisioterapia pélvica. Los resultados van depender en parte del trabajo posterior. Los especialistas en fisioterapia pueden enseñar a realizar estiramientos y ejercicios enfocados a aliviar los síntomas de atrapamiento del nervio pudendo.
- Tratamiento natural en atrapamiento del nervio pudendo: cada vez es más frecuente encontrar tratamientos que abogan por un enfoque más natural y menos intervencionista. Si bien es verdad, que los casos quirúrgicos deben estar adecuadamente seleccionados, debemos tener cautela con los enfoques naturales. Aunque ejercicios, estiramientos, masajes y practica de yoga restaurativo pueden aliviar los síntomas de neuralgia del nervio pudendo, siempre han de ser guiados por personas especialistas y conocedoras de la patología del paciente.
La importancia de escoger una buena clínica para tratar el atrapamiento del nervio pudendo en Madrid
Es muy importante si queremos obtener un buen resultado y un alivio de los síntomas escoger clínicas o centros donde podamos contar con un enfoque multidisciplinar y con un seguimiento posterior a la intervención quirúrgica, esto hará que los resultados sean mejores y duraderos.
Desde Clínica Itza colaboramos con profesiones expertos en esta patología para poder garantizar una atención individualizad, de calidad y con los mejores resultados que estén en nuestras manos.
