Caso clínico: Coxalgia y dolor en sacro-coxis

HISTORIA ClÍNICA

Paciente: mujer 52 años

• Profesión: Educadora infantil
• Motivo de consulta: coxalgia y dolor en sacro-coxis
• AP: Peso: 63.8 kg. Talla 158 cm.IMC: 27,3.
• • Sobrepeso
  • Sin alergias medicamentosas conocidas.
  • Estreñimiento crónico. Practicó gimnasia deportiva de competición de los 6 a los 14 años. A los 23 años oforectomìa y trompa unilateral y hemioforectomìa contralateral por quistes dermoides.
  • Síndrome adherencial operado.
  • Hipotiroidismo tratado con Eutirox y posteriormente hipertiroidismo tratado con Tirodril.
  • Actualmente tiene un diagnóstico de tiroiditis y refiere estar normotiroidea sin tratamiento.

Refiere 4 dolores perfectamente diferenciados

Dolor 1: zona glútea e irradiación a los músculos isquiotibiales

EVA: 9/10. Intensidad del dolor con significación clínica.

DN4 para el dolor neuropático: 3/10. Dolor neuropático sin significación clínica.

Características: Constante, al sentarse y al iniciar la marcha, dolor sordo. Sensación de hormigueo y entumecimiento en las piernas.

Dolor 2: zona de inserción del músculo piramidal con irradiación al músculo vasto lateral externo (parte exterior del músculo cuádriceps) en ambos lados de las piernas.

EVA: 6/10. Intensidad del dolor con significación clínica.

DN4 para el dolor neuropático: 0/10. Dolor neuropático sin significación clínica.

Características: Constante, ahora es aguantable, cuando más me duele en la cama. Sensación de hormigueo y entumecimiento en las piernas.

Dolor 3: zona sacra con irradiación a la región lumbar

 EVA: 10/10. Intensidad del dolor con significación clínica.

DN4 para el dolor neuropático: 0/10. Dolor neuropático sin significación clínica.

Características: Como una puñalada en algunas posturas, posiciones y movimientos.

 Dolor 4: zona de la ingle izquierda

EVA: 9/10. Intensidad del dolor con significación clínica.

DN4 para el dolor neuropático: 0/10. Dolor neuropático sin significación clínica.

Características: Como una puñalada en algunas posturas, posiciones y movimientos.

 Escala HAD. Ansiedad: 3   Depresión: 5. Sin significación clínica.

Índice de discapacidad de Oswestry: 30%. 21%-40% (Incapacidad moderada). El paciente puede experimentar más dolor y dificultades para levantar pesos, sentarse o estar de pie. Los viajes y la vida social son más dificultosas y pueden estar incapacitados para trabajar. El cuidado personal, actividad sexual y el sueño no están groseramente afectados. El tratamiento conservador puede ser suficiente.

Debut de la enfermedad: La paciente inicia en 2009-2010 un dolor en base de glúteo izquierdo, que aumentó progresivamente, y un dolor en cara externa del muslo izquierdo, que también aumentó progresivamente. Empeoraban al sentarse, al caminar y en la cama. Todos los dolores se agravan a medida que va pasando el día. En general, el peor momento es por la noche.

Factores agravantes del dolor: El dolor empeora al coger peso, estando parada de pie, al estar sentada, al caminar, al viajar y a veces sin motivo aparente. La vida social está limitada.

Factores de mejora del dolor: La paciente no refiere factores de mejora.

Tiempo de evolución de la enfermedad: 5 años

Exploración física: No refiere limitación de la movilidad ni dolor en la movilización pasiva de la cadera. Presenta dolor a la palpación en el trocánter izquierdo, en el músculo del tensor de la fascia lata hasta la cabeza del peroné y dolor en glúteo medio y menor. También, presenta dolor en isquion y tendón proximal del isquiotibial. Dolor y contractura muscular en los grupos del psoas y adductores.

Test impingement +++, test aprehensión (-), limitación a la flexión-adducción- rotación interna a 100°-10°-10°, Faber +, rolling test +.

Estado actual del proceso: Entre febrero y marzo del 2014 abandona toda medicación.

En verano del 2014 inicia de nuevo clínica similar a la previa de la intervención quirúrgica: con a dolor en ingle izquierda de intensidad

6-7/10. A causa de este dolor no puede doblar la pierna para ponerse unos pantalones y refiere sensación de bloqueo.  Inicia también dolor en ingle derecha. Vuelve a presentar dolor en base del glúteo y dolor en cara lateral del muslo izquierdo y derecho que le impide caminar más de 20 minutos, no puede subir escaleras, le duele al levantarse de la silla o al adoptar la posición de decúbito lateral.

Paralelamente en agosto, y después de un viaje en coche a Andalucía, inicia dolor en sacro/cóccix, que aumenta a la presión y que desde hace 2-3 meses irradia a zona lumbar bilateral. El dolor lo presenta cuando se sienta (especialmente si la superficie es blanda) y en decúbito supino. No aumenta con la defecación ni con las relaciones sexuales.  Puede llegar a tener una intensidad de 10.

No está de baja laboral, trabaja en una guardería 10 horas cada día. Los dolores son más limitantes en los momentos que deja de trabajar cuando no está activa. El dolor en ingle y el dolor en sacro/cóccix le impide una sedestación prolongada de más de 15 minutos (no puede ir al cine ni salir a comer).

Exploraciones complementarias:

1. RMN de cadera izquierda: Signos sugestivos de impingement femoroacetabular tipo pincer focal que asocia ruptura del labrum anterosuperior.
2. Ergodinamia: A nivel dinámico: pies valgos, varo compensatorio pies, abducción pies, extremidad inferior izquierda más inclinada, genu valgo dinámico y genu recurvatum. A nivel estático: mejor alineación de sus ejes mecánicos, genu valgo más izquierdo, tarso derecho más bajo, poplíteo izquierdo más alto, cadera izquierda más alta y espalda recta.
3. TAC pélvico: Paniculitis mesentérica a nivel centroabdominal. No se evidencian lesiones ocupantes de espacio en el trayecto del nervio pudendo bilateral.
4. RM de pelvis: Presencia.de retroversión acetabular de carácter leve que podría justificar clínicamente impingement femoroacetabular tipo pincer. Líquido en escasa cuantía en bursa trocantérea bilateral que asocia moderada tendinopatía insercional glútea menor y media bilateral. Cambios inflamatorios peritendinosos en relación con la inserción proximal del tendón conjunto izquierdo a nivel isquiático, sugestivo de tendinopatía insercional a dicho nivel.
5. Ecografía: Sin alteraciones significativas a nivel de la articulación coxo­femoral, sin derrame.
6. Anatomía patológica: Superficie articular con cambios degenerativos, sobrecobertura. Cartílago con cambios degenerativos, delaminación condrolabral
7. Radiologías pelvis: Crossover derecho +, giba femoral en interfase cabeza-cuello. Mantenimiento de la interlinea tipo Toennis 1.
8. Potenciales evocados somestésicos (PES): Estudio EMG normal. PES de nervios femorocutáneos que muestran una respuesta cortical normal de forma bilateral no evidenciándose signos sugestivos de compromiso de vía somestésica central desde un nivel medular cordonal posterior L1 hasta el córtex parietal primario.
9. Densitometría de cadera y columna : Pérdida de la masa ósea de la columna lumbar que corresponde a osteopenia. La densidad de la masa ósea del cuello femoral es normal.
10. RNM de cadera izquierda: Hallazgos secundarios a resección de giba y a sutura labral, sin signos de complicación evidente. Leve edema de tejidos blandos peritrocantéreos. Tendinopatía insercional de carácter leve de los isquiotibiales en su inserción proximal en tuberosidad isquiática.

COMENTARIOS INICIALES

La secuencia diagnóstica ha sido sistemática, no obstante, se sugieren estudios adicionales para aclarar la naturaleza del proceso.

El tratamiento médico prescrito se revela solo como poco efectivo. Igualmente, podemos decir del tratamiento de fisioterapia efectuado.

Por otro lado, el tratamiento quirúrgico si parece que consiguió su objetivo, aunque persiste un grado de sensibilización dolorosa en la región adyacente de la intervención.

La Ergodinamia inadecuada puede haber influido como factor perpetuador de la patología muscular que referida por la paciente.

 EVALUACIÓN DEL CASO, OBSERVACIONES, CONTRIBUCIONES DEL CONSULTANTE Y RECOMENDACIONES. RESPUESTAS AL PACIENTE

La paciente ha sufrido una recaída en la sintomatología previa a la intervención, aunque sigue trabajando en estos momentos.

Observaciones a la historia clínica:

La intensidad del dolor es significativa, pero no así las características de dolor neuropático del cuadro. El índice de discapacidad es moderado, pero permite a la paciente el desempeño laboral como educadora infantil (10 horas). También es sugerente la perfecta localización y descripción de los cuatro dolores. Destaca sobre todo la imposibilidad de sentarse más de 15 minutos seguidos. Muy significativo parece la sobrecarga muscular en edad juvenil por la práctica de gimnasia deportiva de competición de los 6 a los 14 años.

Observaciones a la exploración:

Las exploraciones abdomino-pélvicas y endocavitarias han sido insuficientes o no han sido realizadas. Si parecen bien efectuadas las exploraciones derivadas del problema osteoarticular de la cadera izquierda.

Observaciones a las exploraciones complementarias:

La RNM de columna no suele aportar datos significativos para diagnosticar dolores pélvicos miofasciales crónicos.

En la analítica realizada destacan las alteraciones tiroideas que tan relacionadas están con los dolores en los síndromes miofasciales.

La RNM pélvica muestra algunas alteraciones que explican parte del cuadro de la paciente, específicamente el problema de cadera. Aunque, si insinúa una entesopatía con cambios inflamatorios peritendinosos en relación con la inserción proximal del tendón conjunto izquierdo a nivel isquiático, sugestivo de tendinopatía insercional. Lo que podría sugerir un diagnostico de un síndrome de los isquiotibiales (Dolor 1).    

Diagnósticos diferenciales

Dolor 1: La afectación de los músculos de la zona glútea (glúteos mayor, medio y menor) y su irradiación a los músculos isquiotibiales nos lleva a pensar que estamos ante un síndrome del glúteo mayor asociado a un síndrome de los isquiotibiales. El síndrome del glúteo mayor es una entidad que se da con relativa frecuencia y es frecuentemente pasada por alto al hacer el diagnostico.

Dolor 2: El diagnóstico de trocanteritis es relativamente frecuente en pacientes que sufren de síndrome de dolor miofascial del músculo piramidal. La sintomatología se confunde con facilidad y la tendencia general de los profesionales de la medicina es a decantarse por un problema reumático, no obstante, el dolor en la articulación coxofemoral es muchísimo más frecuente como consecuencia de un acortamiento del músculo piramidal. El músculo piramidal tiene un origen en la región sacra y una inserción en el trocánter mayor. Por ello, es habitual diagnosticar que el paciente tiene una trocanteritis cuando realmente tiene un acortamiento del piramidal. A favor de la hipótesis del síndrome piramidal se encuentra el leve edema de tejidos blandos peritrocantéreos detectados en la RNM de cadera izquierda, lo cual no es raro cuando estamos ante una entesopatía por acortamiento muscular.

Dolor 3: Este dolor estaría relacionado probablemente con un acortamiento de musculo elevador del ano que irradiaría a zona sacra y región lumbar. Se precisarían un examen físico de todos los músculos, nervios y vísceras del suelo pélvico, además, de pruebas neurofisiológicas específicas para su total confirmación.

Dolor 4: Parece claro que está relacionado con la operación de la cadera izquierda. Se desencadena en algunas posturas, posiciones y movimientos, lo que induce a pensar que es un dolor inflamatorio osteoarticular. No es continuo.

Observaciones a los posibles diagnósticos

• ¿Por qué pensamos que podemos encontrarnos ante un síndrome de dolor miofascial abdomino-pélvico?

Como se ha comentado anteriormente, podríamos encontrarnos en el entorno de un problema miofascial evolucionado con el paso del tiempo y favorecido por las prácticas físicas (sobreentrenamiento en la gimnasia deportiva) durante años en edades juveniles, que aumentan el tono de los músculos abdominopélvicos en personas predispuestas. La tendencia y evolución de la paciente sugieren un síndrome miofascial extendido asociado a un dolor osteoarticular de cadera izquierda y con la aparición reciente de otro dolor en la cadera contralateral.

Estaríamos ante un síndrome bilateral de los músculos piramidales, un síndrome del elevador del ano, un síndrome del glúteo mayor y un síndrome de los isquiotibiales. Amén, de un síndrome doloroso post intervención de la cadera de un impingement femoroacetabular asociado a ruptura del labrum anterosuperior.

• ¿Por qué descartamos una neuralgia del pudendo por atrapamiento en estos momentos?

Los criterios de Aix-en-Provence (Anexo 1) para la neuralgia del pudendo por atrapamiento no se cumplen.

Los criterios de Nantes (Anexo 2) para la neuralgia del pudendo por atrapamiento no se cumplen.

RECOMENDACIONES

La paciente, en un primer paso, debería obtener un diagnostico claro y definitivo (pruebas neurofisiológicas adecuadas).

También, debería adelgazar y seguir un control exhaustivo de sus problemas tiroideos. Las molestias musculares tienen una relación frecuente con el mal funcionamiento del tiroides, además de ser este un elemento perpetuador de aquellas.

Igualmente, el tratamiento del estreñimiento crónico es importante, pues empeora la sintomatología con origen en abdomen y suelo pélvico.

Luego, se debería realizar un tratamiento específico para el suelo de pelvis (músculo elevador del ano) y regiones adyacentes (músculos piramidales, isquiotibiales, abdominales y aductores) incluyendo infiltraciones anestésicas desensibilizantes, infiltraciones anestésicas para tratar puntos gatillo, aguja seca, ejercicios de estiramiento en casa, dilatadores secuenciales vaginales, termoterapia y fisioterapia. Cada uno de estos tratamientos con la frecuencia semanal adecuada. Todo durante tres meses. En caso de que el tratamiento diera resultado, se seguiría con la pauta que se considerara más conveniente.

Si no fuera suficiente podrían ensayarse, en un segundo escalón terapéutico, infiltraciones de toxina botulínica en el músculo elevador del ano y piramidales, además de todo lo comentado anteriormente.

RESPUESTAS AL PACIENTE

1. ¿El dolor en ingles refleja una patología en las caderas? Valoración del resultado de la cirugía en cadera izquierda. ¿Cuál es la causa del dolor en ingle derecha?

El dolor en las ingles puede reflejar perfectamente una patología en las caderas. En su caso en muy claro al tener una relación directa con su sintomatología y posterior intervención. La cirugía parece haber sido efectiva, pero también existe una sensibilización dolorosa posterior de la zona adyacente a la cirugía.

Por otro lado, y según sus antecedentes de la práctica de gimnasia deportiva, las lesiones en las articulaciones suelen ser simétricas en un alto porcentaje de veces.

2. Los dolores descritos como 1 y 2 son resultado de una ¿tendinopatía/trocanteritis?, ¿por qué se ha producido y como se pueden tratar?

Muy probablemente estamos ante un síndrome del piramidal bilateral y no de una trocanteritis. El diagnóstico de trocanteritis es relativamente frecuente en pacientes que sufren de síndrome de dolor miofascial del músculo piramidal. La sintomatología se confunde con facilidad y la tendencia general de los profesionales de la medicina es a decantarse por un problema reumático, no obstante, el dolor en la articulación coxofemoral es muchísimo más frecuente como consecuencia de un acortamiento del músculo piramidal. El músculo piramidal tiene un origen en la región sacra y una inserción en el trocánter mayor. Por ello, es habitual diagnosticar que el paciente tiene una trocanteritis cuando realmente tiene un acortamiento del piramidal. A favor de la hipótesis del síndrome piramidal se encuentra el leve edema de tejidos blandos peritrocantéreos detectados en la RNM de cadera izquierda, lo cual no es raro cuando estamos ante una entesopatía por acortamiento muscular.

Las opciones terapéuticas han sido comentadas anteriormente.

3. Opinión sobre el dolor en sacro/cóccix. Orientación diagnóstica y posibilidades de tratamiento.

Se deberían realizar pruebas neurofisiológicas completas por un experto en suelo pélvico (Dr. Daniel Zarza- Madrid) para confirmar el síndrome miofascial de suelo pélvico.

Tras confirmarse el diagnostico, la paciente, en un primer paso, debería realizar un tratamiento específico para el suelo de pelvis y regiones adyacentes (músculos oblicuos abdominales, aductores e isquiotibiales) incluyendo infiltraciones anestésicas desensibilizantes de las zonas afectadas, infiltraciones anestésicas para tratar puntos gatillo de los músculos afectados, ejercicios de estiramiento en casa, dilatadores secuenciales vaginales, termoterapia y fisioterapia especifica. Cada uno de estos tratamientos con la frecuencia semanal adecuada. Todo durante tres meses. En caso de que el tratamiento diera resultado, se seguiría con la pauta que se considerara más conveniente.

Si no fuera suficiente podrían ensayarse, en un segundo escalón terapéutico, infiltraciones de toxina botulínica en el músculo elevador del ano y esfínter anal externo.

La fisioterapia podría realizarla con Fisiopelvis en Madrid.

Lamentablemente, en la zona de Barcelona no se realizan estos tipos de tratamiento de forma completa, que nosotros sepamos. Sí hay profesionales que podrían complementar lo que se realice en Madrid.

Una serie de medidas complementarias se pueden implementar: un programa para casa de estiramientos de los grupos musculares implicados, balneoterapia, el yoga, la natación en piscina climatizada, etc. La fisioterapia debe ser realizada siempre por profesionales expertos en el síndrome miofascial.

CONCLUSIONES

Estamos ante cuadro complejo. Probablemente la paciente presenta una predisposición clara al síndrome miofascial y a su extensión por regiones, incluyendo el suelo pélvico. Los tratamientos en caso de tener un diagnóstico cierto deben de individualizarse siempre. Dado el caso que nos ocupa, los resultados del tratamiento no serían inmediatamente efectivos y solo la perseverancia, la disciplina y la paciencia podrían ayudar a llegar felizmente a puerto.

Bibliografía

1. Itza F, Teba F, Zarza D, Salinas J, Gomes M. Clinical profile of patients with chronic pelvic pain: a descriptive analysis. Arch Esp Urol. 2014 Oct;67(8):692-8.
2. Itza F, Zarza D, Serra L, Gómez-Sancha F, Salinas J, Allona-Almagro A. Myofascial pain syndrome in the pelvic floor: a common urological condition. Actas Urol Esp. 2010 Apr; 34(4):318-26.
3. Itza F, Zarza D, Salinas J, Gómez-Sancha F, Ximenez C. Anal stretching device for patients with chronic prostatitis and chronic pelvic syndrome. Arch. Esp. Urol. 2013; 66 (2): 201-205
4. Itza F, Zarza D, Gómez-Sancha F, Salinas J, Bautrant E. [Update on the diagnosis and treatment of vulvodynia]. Actas Urol Esp. 2012 Jul-Aug; 36(7):431-8.
5. Martínez Rodríguez P1, Calvo Rodríguez D, González Cal A, Calvo Mosquera G. Actualización en el síndrome del glúteo medio. 2013 May-Jun;39(4):208-13.
6. Jeong HS, Lee GY, Lee EG, Joe EG, Lee JW, Kang HS.Long-term assessment of clinical outcomes of ultrasound-guided steroid injections in patients with piriformis syndrome. 2015 Jan 23.
7. Cass SP. Piriformis syndrome: a cause of nondiscogenic sciatica.

Curr Sports Med Rep. 2015 Jan;14(1):41-4.

8. Travell J, Simons D. Dolor y disfunción miofascial. El Manual de los Puntos Gatillo. Vol. 2.1999 pp. 137-163. Ed. Panamericana.
9. Gregory WT, Clark AL, Simmons K, Lou JS. Determining the shape of the turns-amplitude cloud during anal sphincter quantitative EMG. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2008 Jul; 19(7):971-6.
10. Bisschop E, Bautrant E. EMG: which one and why? Considerations regarding pudendal nerve terminal motor latencies (pntml).31 Meeting Annual of the International Urogynecological Association (IUGA 2006). Encontrado en internet: perineology.com/files/de-bisschop-athens2006.pdf

Anexo1

Anexo2