Caso clínico: Dolor crónico en pared abdominal

HISTORIA CLÍNICA

• Paciente: Mujer de 30 años
• Profesión: Pensionista
• Motivo de consulta: Dolor crónico en pared abdominal
• AP: Peso: 61 kg. Talla 170 cm.IMC: 21,1.
  • • Alergia farmacológica al pantorazol, butilescopolamina, paracetamol, metamizol y dexketoprofeno. Intolerancia a la lactosa. No hábitos tóxicos.
  • Apendicectomía por apendicitis perforada en agosto 2007.
  • Artritis reumatoide diagnosticada en 2009. Cesárea en 2009.
  • Enfermedad autoinmune sistémica indiferenciada (probable lupus eritematoso sistémico) diagnosticada en 2011. Con historia de poliartritis, dolores fibromiálgicos, astenia intensa, abortos de repetición y anticuerpos antinucleares (antiperoxidasa y antitiroglobulina) positivos.
  • Síndrome de Sjögren en seguimiento por Oftalmología.
  • Infecciones de orina de repetición desde 2011 (6-7 episodios/año).
  • Embarazo ectópico en 2012.
  • Quistes ováricos hemorrágicos (mayo de 2014). Extirpación de estos en agosto de 2014. Sin información de anatomía patológica. A la paciente se le comentó “que habían salido blancos”.
  • Trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo. Crisis de ansiedad.
  • Laparoscopia blanca el 20/08/2014 por abdominalgia intensa.
  • Gastritis crónica moderada con  H. pylori + .

Refiere 2 dolores perfectamente diferenciados

Dolor 1: En tercio superior del abdomen

EVA: 4/10. Intensidad del dolor con significación clínica.

DN4 para el dolor neuropático: 0/10. Dolor neuropático sin significación clínica.

Características: Se relaciona con la comida, el dolor aparece a los 5-6 minutos de la ingesta. Lo describe como una sensación de distensión abdominal, soportable, “como estar empachada”. Dolor de tipo nociceptivo.

Dolor 2: zona abdomino-pélvica

EVA: 6-9/10. Intensidad del dolor con significación clínica.

DN4 para el dolor neuropático: 5/10. Dolor neuropático con significación clínica.

Características: Apareció de manera brusca, lo relaciona con los quistes ováricos hemorrágicos. Dolor continuo, con momentos de exacerbación (relacionados con el movimiento). Se localiza desde dos dedos más abajo del ombligo hasta la entrada de la vagina y lo describe como una presión “como si me agarrasen fuerte, como si me hubiera puesto un pantalón muy ajustado, La sedestación hace que el dolor disminuya, aunque no desaparece totalmente. Se irradia hacia los riñones, zona ovarios y zona de la cicatriz de la apendicectomía. Se detecta también dolor de tipo visceral.

Escala HAD. Ansiedad: 20   Depresión: 13. Con significación clínica.

Índice de discapacidad de Oswestry: 76 %. 61%-80% (Incapacitado): El dolor tiene un impacto en todos los aspectos de la vida diaria y el trabajo. Tratamiento activo es requerido.

Debut de la enfermedad: No sabe diferenciar si comenzó a raíz de la operación de los quistes hemorrágicos o por tener la zona ya dolorida o fue  todo junto lo que provocó el dolor.

Factores agravantes del dolor: El dolor empeora al coger peso, al caminar, al viajar y al mantener relaciones. Ecografías vaginales. Exploración del abdomen.

Factores de mejora del dolor: La paciente refiere que el tumbarse lo alivia.

Tiempo de evolución de la enfermedad: 9 meses

Exploración física: Abdomen blando y depresible, doloroso en todo el hemiabdomen inferior, distensión leve sin tensión, no masas ni megalias palpables. Descompresión +/- dolorosa, no defensa. Tacto vaginal doloroso. Ambos obturadores contracturados con puntos gatillo.

Estado actual del proceso: Ha visitado varios ginecólogos que no han podido filiar el origen del dolor. Las ecografías vaginales, TACs y la laparoscopia han resultado normales. No obstante, el dolor permanece 24 h al día, tumbada algo menos, pero sentada o de pie el dolor aumenta, nunca desaparece. No puede mantener relaciones.

Exploraciones complementarias:

1. Estudio ecográfico pone de manifiesto una imagen compatible con cuerpo lúteo hemorrágico en ovario izquierdo.
2. Ecografía transvaginal detecta un ovario derecho bien visible de 50 mm, con una imagen quística intraovárica de 40×35 mm, contenido heterogéneo, ecogenicidad baja, sugestiva de cuerpo lúteo, sin descartar otras causas. Ovario izquierdo no visible.
3. El 16/08/2014 ingresa en Ginecología y Obstetricia y se realizaron las siguientes exploraciones complementarias: Eco transvaginal de alta resolución: Útero y ovarios sin alteraciones (sospecha de síndrome adherencial). TAC abdominal: sin hallazgos significativos.
4. Laparoscopia exploradora, sin hallarse lesiones ni alteraciones en los órganos genitales internos.
5. Ecografía transvaginal: Genitales internos normales. Líquido libre en Douglas en cantidad escasa. TAC toraco-abdomino-pélvico: Sin alteraciones valorables.
6. Anatomía Patológica: Gastritis crónica moderada asociada a  H. pylori. Mucosa duodenal con linfocitosis del 20%.
7. Colonoscopia: En fondo cecal donde debería estar el orificio apendicular, la mucosa presenta aspecto seudopolipoideo (probable reacción granulomatosa postcirugía). Anatomía Patológica: Cambios inflamatorios inespecíficos.
8. Test del aliento: Sugestivo de malabsorción intestinal. Sobrecrecimiento bacteriano.
9. Ecografía transvaginal (22/12/2014): Dentro de la normalidad.

COMENTARIOS INICIALES

La secuencia diagnóstica ha sido sistemática, no obstante, se sugieren estudios adicionales para aclarar la naturaleza del proceso.

El tratamiento médico prescrito se revela como poco efectivo.

Por otro lado, el tratamiento quirúrgico si parece que consiguió su objetivo, aunque persiste un grado importante de sensibilización dolorosa en la región adyacente a las intervenciones.

EVALUACIÓN DEL CASO, OBSERVACIONES, CONTRIBUCIONES DEL CONSULTANTE Y RECOMENDACIONES. RESPUESTAS AL PACIENTE

La paciente presenta un cuadro complejo de dolor abdomino pélvico crónico asociado a una enfermedad autoinmune sistémica indiferenciada (artritis reumatoide, lupus y síndrome de Sjögren), una hepatitis C, infecciones urinarias de repetición y a cicatrices de apendicectomía y cesárea. Estas tres últimas directamente involucradas en el dolor abdomino pélvico crónico.

Observaciones a la historia clínica:

La intensidad del dolor es significativa, así como las características de dolor neuropático del cuadro. También se detecta un componente de dolor visceral. El índice de discapacidad es severo. Es sugerente la perfecta localización y descripción de los dos dolores (el abdominal superior es nociceptivo y el pélvico tiene características miofasciales, neuropáticas y viscerales). Destaca la imposibilidad de sentarse más de 30 minutos seguidos.

Observaciones a la exploración:

Las exploraciones abdomino-pélvicas y endocavitarias han sido insuficientes o no han sido realizadas. Aunque, si se han detectado puntos gatillo en ambos músculos obturadores internos y dolor vaginal al tacto. No se hace referencia alguna a los músculos: elevadores del ano, esfínter anal externo, oblicuos abdominales, transversos y rectos abdominales.

Observaciones a las exploraciones complementarias:

La RNM abdomino pélvica no suele aportar datos significativos para diagnosticar dolores pélvicos miofasciales crónicos.

En la analítica realizada destacan las alteraciones hepáticas, confirmatorias de una hepatitis C.

No se ha pedido el perfil tiroideo que tan relacionado está con los dolores en los síndromes miofasciales.

Las ecografías abdominales y transvaginales no son de gran ayuda, aunque una sugiere un posible síndrome adherencial, no confirmado por la laparoscopia.

Observaciones a los posibles diagnósticos

• ¿Por qué pensamos que podemos encontrarnos ante un síndrome de dolor miofascial abdomino-pélvico?

Como se ha comentado anteriormente, podríamos encontrarnos en el entorno de un problema miofascial evolucionado con el paso del tiempo y favorecido por la apendicectomía, la cesárea, la extirpación de los quistes hemorrágicos y las infecciones urinarias de repetición. Estaríamos ante un síndrome del oblicuo abdominal y un síndrome de dolor miofascial del suelo pélvico. La tendencia y la evolución de la paciente sugieren, además, un síndrome miofascial extendido a todo el cuerpo. La extensión de este síndrome miofascial puede simular una fibromialgia o un síndrome de fatiga crónica.

• ¿Por qué descartamos una neuralgia del pudendo por atrapamiento en estos momentos?

Los criterios de Aix-en-Provence (Anexo 1) para la neuralgia del pudendo por atrapamiento no se cumplen.

Los criterios de Nantes (Anexo 2) para la neuralgia del pudendo por atrapamiento no se cumplen.

RECOMENDACIONES

La paciente, en un primer paso, debería obtener un diagnóstico claro y definitivo (pruebas neurofisiológicas adecuadas).

Las molestias musculares tienen una relación frecuente con las enfermedades autoinmunes (artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico y síndrome de Sjögren) además de ser este un factor perpetuador de aquellas.

Igualmente, el tratamiento del estreñimiento crónico es importante, pues empeora la sintomatología con origen en abdomen y suelo pélvico.

Luego, se debería realizar un tratamiento específico para el suelo de pelvis (músculo elevador del ano) y regiones adyacentes (músculos oblicuos abdominales y rectos abdominales fundamentalmente) incluyendo infiltraciones anestésicas desensibilizantes, infiltraciones anestésicas para tratar puntos gatillo, aguja seca, ejercicios de estiramiento en casa, dilatadores secuenciales vaginales, termoterapia y fisioterapia. Cada uno de estos tratamientos con la frecuencia semanal adecuada. Todo durante tres meses. En caso de que el tratamiento diera resultado, se seguiría con la pauta que se considerara más conveniente.

Si no fuera suficiente podrían ensayarse, en un segundo escalón terapéutico, infiltraciones de toxina botulínica en el músculo elevador del ano y piramidales, además de todo lo comentado anteriormente.

RESPUESTAS AL PACIENTE

¿Por qué tengo dolor pélvico? ¿Es por la fibromialgia? ¿Es por los quistes hemorrágicos?

El dolor pélvico crónico de la paciente es multicausal. Las causas se   suman para provocar un cuadro complejo. La operación de los quistes hemorrágicos, la apendicectomía, la cesárea y las cistitis de repetición aportan un campo abonado para el desarrollo del síndrome del oblicuo abdominal.

No pienso en una fibromialgia, sino como he comentado en un síndrome miofascial extendido. Este es de tratamiento más efectivo y menos complicado.

Lógicamente, los quistes y su operación han aportado su granito de arena al cuadro que presenta la paciente.

Unos dicen que busque rehabilitación suelo pélvico y otros que me haría más daño tocar la zona. Pero ya son muchos meses con dolor. ¿Qué me aconsejan?

Tras confirmarse el diagnostico debería realizar tratamiento específico para el suelo de pelvis y regiones adyacentes (músculos oblicuos abdominales y rectos abdominales fundamentalmente) incluyendo infiltraciones anestésicas desensibilizantes de las zonas afectadas, infiltraciones anestésicas para tratar puntos gatillo de los músculos afectados, ejercicios de estiramiento en casa, dilatadores secuenciales vaginales, termoterapia y fisioterapia especifica.

¿Podré intentar quedarme embarazada de aquí un tiempo? En 2011 tuve aborto espontáneo y en 2012 un ectópico (me dieron metrotexate, no afectó trompas, se supone). Tengo un niño de 6 años por cesárea.

Es una posibilidad, pero sería prudente tratar de mejorar la actual situación y tras estabilizarla otra cesárea podrá ser una opción.

¿Qué hacer con tantos quistes que se forman y se vuelven hemorrágicos, ya que no puedo tomar anticonceptivos con la hepatitis?

Esta pregunta debe ser respondida por un ginecólogo experto.

¿Cuál sería su recomendación de tratamiento?

Se deberían realizar primero pruebas neurofisiológicas completas por un experto en suelo pélvico (Dr. Daniel Zarza- Madrid) para confirmar el síndrome miofascial de suelo pélvico.

Tras confirmarse el diagnostico, la paciente, en un primer paso, debería realizar un tratamiento específico para el suelo de pelvis y regiones adyacentes (músculos oblicuos abdominales y rectos abdominales fundamentalmente) incluyendo infiltraciones anestésicas desensibilizantes de las zonas afectadas, infiltraciones anestésicas para tratar puntos gatillo de los músculos afectados, ejercicios de estiramiento en casa, dilatadores secuenciales vaginales, termoterapia y fisioterapia especifica. Cada uno de estos tratamientos con la frecuencia semanal adecuada. Todo durante tres meses. En caso de que el tratamiento diera resultado, se seguiría con la pauta que se considerara más conveniente.

Si no fuera suficiente podrían ensayarse, en un segundo escalón terapéutico, infiltraciones de toxina botulínica en el músculo elevador del ano y esfínter anal externo.

La fisioterapia podría realizarla en la Clínica FISIOPELVIS en Madrid.

Lamentablemente, en la zona de Barcelona no se realizan estos tipos de tratamiento de forma completa, que nosotros sepamos. Sí hay profesionales que podrían complementar lo que se realice en Madrid.

Una serie de medidas complementarias se pueden implementar: un programa para casa de estiramientos de los grupos musculares implicados, balneoterapia, el yoga, la natación en piscina climatizada, etc. La fisioterapia debe ser realizada siempre por profesionales expertos en el síndrome miofascial.

CONCLUSIONES

Estamos ante cuadro complejo. Probablemente la paciente presenta una predisposición clara al síndrome miofascial y a su extensión por regiones, incluyendo el suelo pélvico. Los tratamientos en caso de tener un diagnóstico cierto deben de individualizarse siempre. Dado el caso que nos ocupa, los resultados del tratamiento no serían inmediatamente efectivos y solo la perseverancia, la disciplina y la paciencia podrían ayudar a llegar felizmente a puerto.

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Anexo 1

Anexo 2