Caso clínico: Dolor crónico en zona glútea y anal

HISTORIA CLÍNICA

•  Paciente: Varón de 75 años. 98 kg y 1,78 m. IMC: 30, 3 (obesidad moderada)
• Profesión: Jubilado
• Motivo de consulta: Sensación de quemazón y calor en región glútea y anal de carácter crónico al permanecer sentado más 30 minutos
• AP: Sin alergias farmacológicas conocidas. No hábitos tóxicos. Hipertensión arterial tratada y controlada. Diabetes Mellitus de más de 20 años de evolución tratada y controlada. Reflujo gastroesofágico en tratamiento con Omeprazol. EPOC tratada. Litiasis renal. Hipertrofia benigna de próstata. Acuñamiento de L3 tras accidente.
• Debut de la enfermedad y evolución: En mayo del 2011 consultó por calor en la zona anal y glútea, se le practicó una colonoscopia donde se objetivo fisura anal. La clínica del paciente no correspondía a un problema originado por la fisura. En el examen físico si presentaba una región glútea eritematosa, donde el paciente refería la sensación urente. Se remitió a dermatología, pero el paciente continuo con su misma sintomatología.
• Tiempo de evolución: 3 años y medio
• EVA: 0/10 actualmente. 8-9/10 en periodos de crisis cuando se sienta más de 30 minutos.
• Dolor neuropático (DN4): 1/10. Sin significación clínica.
• Índice Hospitalario de Ansiedad y Depresión (IHAD): A: 6, D: 5. Sin significación clínica.
• Índice de Discapacidad de Oswestry (IDO): 12%. 0%-20% (Incapacidad mínima): El paciente puede realizar la mayoría de las actividades de su vida.
•  Exploración física: sin datos a la palpación de los músculos elevadores del ano, coccígeo y obturador interno. Tampoco de la palpación del canal de Alcock (desencadenamiento del dolor/signo de Tinel). Tacto rectal: Próstata adenomatosa tipo II-III.

Exploraciones complementarias:

1. TAC abdominopélvico: Sin hallazgos significativos, excepto edema sobre el sector lateral derecho e inferior del pubis con el aspecto de una osteítis. Ecografías prostáticas: sin hallazgos significativos.
2. RM de columna lumbar: En resumen, tendencia a un canal estrecho adquirido en L4-L5
3. Colonoscopia: inspección ano-perineal sin lesiones. No se observa fisura. Tacto rectal con esfínter normotónico. Hemorroides internas de 2º grado.
4. Ecografía endoanal: sin hallazgos significativos.

COMENTARIOS INICIALES

 La secuencia diagnóstica ha sido poco sistemática e insuficiente, y se sugieren estudios adicionales para aclarar la naturaleza del proceso (ver más adelante).

El tratamiento prescrito hasta ahora se revelado como nada efectivo.

El pronóstico será posible realizarlo cuando se tenga un diagnostico certero más claro, se realicen las valoraciones clínicas, las exploraciones  físicas pertinentes, el ecodoppler y los tests neurofisiológicos necesarios.

EVALUACIÓN CASO, OBSERVACIONES, CONTRIBUCIONES DEL CONSULTANTE Y RECOMENDACIONES. RESPUESTAS AL PACIENTE

EVALUACIÓN  CASO

El paciente ha sido enfocado a un diagnostico de neuropatía autonómica diabética y últimamente a un posible síndrome de atrapamiento del nervio pudendo. No obstante, el diagnostico no ha sido confirmado por prueba objetiva alguna y la hipótesis fisiopatológica parece endeble al no existir mejoría ante los tratamientos ensayados. No se ha estudiado la posibilidad de padecer el paciente un síndrome de dolor miofascial, por ejemplo del glúteo mayor y/o medio.

 OBSERVACIONES Y CONTRIBUCIONES DEL CONSULTANTE

¿Qué diagnósticos podrían ser posibles en un diagnóstico diferencial?

•  Síndrome del glúteo mayor
• Neuropatía diabética-neuropatía autonómica
• Estenosis del canal medular
• Síndrome de atrapamiento del nervio pudendo
• Obesidad moderada
• Síndrome del elevador del ano
• Síndrome del piramidal
• Ciática

 ¿Por qué pensamos que no corresponde con una neuropatía diabética la sintomatología descrita por el paciente?

La neuropatía diabética afecta a todos los nervios periféricos: daña las fibras, neuronas motoras y nervios autonómicos. Por lo tanto puede afectar potencialmente a todos los órganos y sistemas puesto que todos están inervados. Hay varios síndromes distintos basados en los sistemas y los órganos afectados, pero éstas no son de ninguna manera exclusiva. Un paciente puede tener neuropatía sensitiva, motora y autonómica o cualquier combinación de las tres. Los síntomas varían dependiendo de los nervios afectados y se presentan generalmente de forma gradual durante años. Entre otros se pueden detectar: Entumecimiento y el temblor de extremidades. Disestesias. Diarrea. Incontinencia urinaria. Vejiga neurógena.

Cambios de la visión. Debilidad muscular. Disfagia. Ardor (especialmente por tardes), etc. Como vemos y a pesar de ser el paciente diabético no presenta ninguno de estos síntomas. El ardor no es específico de los glúteos y no cede al cambiar de postura.

¿Por qué descartamos una ciática o síndrome ciático?

La ciática es un conjunto de síntomas entre los cuales destaca el dolor en el territorio del recorrido del nervio ciático, que puede estar acompañado de alteraciones en la función neurológica local.[]

Entre sus causas está la compresión general o irritación de una de las cinco raíces de los nervios espinales que dan origen a cada nervio ciático, o por la compresión o irritación de la izquierda o hacia la derecha o ambos nervios ciáticos. El dolor se siente en la zona lumbar, glúteos, o diversas partes de la pierna y el pie. Además del dolor puede haber entumecimiento, debilidad muscular, hormigueo o sensación de hormigueo, sensación de ardor y dificultad en el movimiento o el control de la pierna. Típicamente, los síntomas sólo se sienten en un lado del cuerpo. No es el caso que nos ocupa.

¿Por qué descartamos una estenosis del canal medular?

Los pacientes con estenosis de columna en la espalda a menudo notan dolor en los glúteos o una sensación de hormigueo en el muslo o la pierna que ocurre cuando están de pie o caminan. La incomodidad normalmente se alivia inclinándose hacia delante (flexión), con reposo o al sentarse. En algunos casos, los pacientes se quejarán de dolor de espalda, además del dolor de piernas y debilidad. En este paciente estas circunstancias no se dan.

¿Por qué descartamos un síndrome del piramidal?

El síndrome del piriforme o piramidal puede conllevar dolor y parestesias en la región glútea, lumbar, ingles, periné, cadera, parte posterior del muslo, pierna y pie. El espasmo del músculo piriforme produce la compresión de las ramas del nervio ciático que, a menudo, provocan dolor y parestesias en la parte posterior de la pierna dando un cuadro de ciática o lumbociática. Las exploraciones complementarias (EMG, RMN…) sirven para descartar otras causas de verdadera ciática, lumbalgia o dolor trocantérico. En algunos casos el síndrome puede asociarse a un cuadro facetario o de estenosis foraminal. No coincide con las características referidas por el paciente.

¿Por qué descartamos una neuralgia del pudendo por atrapamiento en estos momentos?

 Los criterios de Aix-en-Provence (Anexo 1) para la neuralgia del pudendo por atrapamiento no se cumplen.

Los criterios de Nantes (Anexo 2) para la neuralgia del pudendo por atrapamiento no se cumplen en su totalidad y deben cumplirse.

¿Por qué pensamos que no nos encontrarnos ante un síndrome del elevador del ano asociado?

 Podríamos encontrarnos en un entorno donde puede coexistir un problema miofascial en el suelo pélvico y secundario a la prostatomegalia.

Pero por contra, no encontramos indicios que apunten a ello: molestias en la micción, dolor tras una relación o dolor anal en periodos de crisis.

¿Por qué pensamos que podría ser un síndrome del glúteo mayor?

Los síntomas de este síndrome son los que más se adecuan a lo descritos por el paciente: cambios de temperatura en glúteos que incluyen sensaciones de calor o ardor, así como ligero edema en las nalgas acompañado con enrojecimiento.

¿Podría la obesidad moderada empeorar la sintomatología referida por el paciente?

Evidentemente un exceso de peso podría influir negativamente en la funcionalidad de la zona glútea, dado que el problema se da  exclusivamente cuando el paciente está sentado.

¿Serian necesarios algunos otros estudios complementarios para conocer el origen de mi problema?

Realización de pruebas neurofisiológicas completas por un experto en suelo pélvico y espalda (Dr. Zarza), para confirmar el síndrome del glúteo mayor u otros de origen miofascial y descartar una polineuropatía diabética. También debería realizarse un ecodoppler de la zona glútea, tras estar sentado más de 30 minutos, con el fin de poder determinar el índice de resistencia vascular y evaluar posibles cambios en la microcirculación de la zona en ese momento, que pudieran desencadenar los referidos síntomas.

RECOMENDACIONES

Se recomienda un estudio neurofisiológico para descartar neuropatía diabética y confirmar el síndrome miofascial de glúteo mayor.

También, se recomienda seguir tratamiento de fisioterapia de la región glútea, porque podría ayudar a minimizar las molestias en periodos de crisis, a la vez que mejoraría la funcionalidad de la zona afectada y la calidad de vida del paciente.

RESPUESTAS AL PACIENTE

Valoración del proceso

El proceso se está alargando en exceso y sin obtener resultados definitivos con los tratamientos ensayados.La intensidad del dolor tiene una significación clínica solo en periodos de crisis. El cuadro no presenta características de dolor neuropático apreciables según cuestionario DN4, que en caso de haber sido positivas nos hubieran empujado a pensar en una neuropatía diabética-neuropatía autonómica o un síndrome de atrapamiento del nervio pudendo. La ansiedad y la depresión no se dan en el paciente en estos momentos. Y finalmente, podemos decir que la discapacidad del paciente es baja, pero interfiere periódicamente en su vida habitual, empeorando su calidad de vida.

Valoración de los distintos diagnósticos

Ya se ha contestado en el apartado anterior.

¿Cuál cree usted que puede ser el origen de esa sensación de quemazón en las nalgas cuando permanezco sentado?

 Una alteración neuromuscular de músculos glúteos mayores y/o medios, asociada a un exceso de peso y a una posible alteración de la microcirculación de la zona.

¿Qué estudios estarían indicados para saber a ciencia cierta lo que me pasa?

Ya se ha contestado en el apartado anterior. Pero resumiendo se necesitarían: una exploración física enfocada a la región glútea, un  ecodoppler de la zona afectada y los tests neurofisiológicos necesarios.

Valoración de la propuesta de practicar bloqueo de nervios pudendos.

No son en absoluto necesarios por no cumplir este caso los Criterios de Nantes y Aix-en-Provence.

¿Cuáles son sus recomendaciones en mi caso?

 De ser cierta nuestra suposición, el tratamiento consistiría en: infiltraciones anestésicas de los puntos gatillo de los músculos afectados (glúteos mayor y medio), desensibilización de la zona quemante con bloqueos anestésicos, fisioterapia miofascial especializada junto con tratamiento con aguja seca de los músculos afectados (glúteos mayor y medio). Todo durante al menos tres meses  una vez a la semana y, después, según evolución determinar el camino a seguir.

CONCLUSIONES

Estamos ante una patología complicada, no frecuente y con escasa literatura médica publicada. Hay pocos equipos multidisciplinares en el mundo que la diagnostiquen y traten con posibilidades de éxito en los casos refractarios a los tratamientos habituales. No obstante, ningún paciente debe perder la esperanza de conseguir un alivio importante o incluso la curación. Existen suficientes herramientas diagnosticas para acercarnos a un diagnostico más preciso, así como herramientas terapéuticas útiles en la mayoría de los casos. Los tratamientos en caso de tener un diagnostico cierto deben de individualizarse siempre.

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Anexo1

Anexo2