Caso clínico: Dolor crónico en el nervio obturador izquierdo

HISTORIA CLÍNICA

Paciente: Mujer de 81 años 

• • Profesión: ama de casa
  • Motivo de consulta: Dolor crónico en el nervio obturador izquierdo
  • AP: Talla: 168 cm. Peso: 78 kg. Índice de Masa Corporal: 27.6 kg/m².
    1. Alergia al metamizol. Intolerancia al AAS.
    2. Hipotiroidismo.
    3. Hemicolectomía derecha en 2002 (adenomas túbulo-vellosos con focos de ca. intraepitelial).
    4. Insuficiencia renal crónica grado 3.
    5. Recidiva de eventración pararectal derecha intervenida en 2002. Hernia recidivada pendiente de intervención.
    6. Bloqueo del nervio pudendo el 01/07/2009 y el 10/06/2009 por dolor en isquion izquierdo.
    7. Colocación de sistema de estimulación sacra S3 el 06/11/2009 que se retira el 18/03/2010 por ineficacia.
    8. Drenaje lumbar externo el 28/05/2010.
    9. Exploración quirúrgica de la región isquiática izquierda y de la salida del nervio ciático y femoral posterior por debajo del músculo piriforme, con desinserción del mismo hasta la región isquiática, asociado a neurolisis del nervio ciático y femoral posterior, el 22/07/2010.
    10. Rizólisis del nervio obturador mediante radiofrecuencia el 14/01/2015.

Refiere 2 dolores perfectamente diferenciados

Dolor 1: zona ingle izquierda

La paciente refiere un primer dolor en la parte interna del glúteo izquierdo “al lado del pubis” 72 h post artroscopia.

Esta afirmación no es posible anatómicamente hablando pues el glúteo no se encuentra al lado del pubis y además es un músculo pélvico posterior. El nervio obturador inerva a los músculos aductor medio, aductor menor y recto interno, piel de la cara interna del muslo y a veces el músculo pectíneo. El dolor sigue localizándose en el mismo sitio desde entonces. El dolor ha mejorado globalmente un 30% desde la rizólisis del nervio obturador mediante radiofrecuencia el 14/01/2015.

Duerme con ayuda de medicación, no despertándola el dolor.

EVA: 6/10. Intensidad del dolor con significación clínica.

DN4 para el dolor neuropático: 1/10. Dolor neuropático sin significación clínica.

Características: Se localiza en zona de la ingle izquierda y es fijo, sin irradiaciones. El dolor aumenta con la sedestación y el estar de pie, lo que sugiere un componente mecánico. El dolor impresiona como miofascial y sin características neuropáticas según la paciente, aún a pesar de las crisis de dolor paroxísticas.

Dolor 2: Dolor disruptivo en la misma zona pélvica (ingle)

EVA: 10/10. Intensidad del dolor con significación clínica.

Características: El dolor irruptivo o disruptivo puede definirse como una exacerbación transitoria del dolor basal experimentado por el paciente, que se encontraba estable y adecuadamente controlado o bien puede ser un dolor de etiología diferente del basal. Apareció posteriormente, tras la intervención de mayo del 2014. La paciente lo define como:” un dolor horroroso”. Suele presentarse en crisis 2 a 4 veces al día, con una duración de 15-20 minutos. A partir de la rizólisis del nervio obturador las crisis son de menor intensidad, ahora el dolor de las crisis lo valora como un 7-8/10. Después de las crisis le sobrevienen ganas de orinar. No tiene una frecuencia determinada.

Escala HAD. Ansiedad: 9, con significación clínica. Depresión: 4, sin significación clínica.

Factores agravantes del dolor: El dolor aumenta con la sedestación y al estar de pie.

Factores de mejora del dolor: El dolor disminuye al tumbarse.

Tiempo de evolución de la enfermedad: 7 años

Exploración física: Las exploraciones abdomino-pélvicas y endocavitarias no han sido realizadas o  al menos no figuran en los informes clínicos enviados.

Estado actual del proceso: Ha visitado varios neurólogos, neurocirujanos y una unidad del dolor que parece que han podido filiar el origen del dolor en el nervio obturador interno. No obstante, el dolor permanece 24 h al día, tumbada algo menos, pero sentada o de pie el dolor aumenta nunca desaparece.

Exploraciones complementarias:

1. Estudio neurofisiológico:

• Electromiograma: No se evidencia patrón neurógeno ni miopático en músculos tibial anterior y gemelos (interno y externo), mostrando sus trazados unas características normales en reposo y, la máxima y mínima contracción muscular.
• Electroneurograma: Los nervios surales y peroneal superficial, izquierdos y derechos, conducen con normalidad.

2. Bloqueo del nervio pudendo: se realiza a nivel del canal de Alcock vía posterior con escopia. Se infiltra con ropivacaína 0.2% + Trigón 40 mg.
3. Bloqueo del nervio pudendo: se realiza bloqueo del nervio pudendo en posición de litotomía con ropivacaína 0.2% + Trigón 40 mg.
4. Sistema de estimulación transsacro S3: Tras su colocación la paciente refiere percibir la parestesia en la zona dolorosa perineal, pero con escasa mejoría del dolor (apenas un 10%). Se opta por retirar la pila de estimulación para que la paciente compruebe en su domicilio si el beneficio del sistema merece o no la pena para un segundo tiempo. A las 48 horas, la paciente refiere escasa mejoría de la sintomatología.
5. TAC craneal: Pequeña hipodensidad adyacente al asta frontal derecha, compatible con evento isquémico antiguo. Pequeña lesión compatible con quiste aracnoideo ependimario de asta occipital izquierda. Discreta atrofia cortical y central.
6. EMG:

• Electromiograma: Patrón neurógeno en músculos cuádriceps, tibial anterior y gemelos de ambas extremidades inferiores mostrando sus trazados: abundante actividad espontánea, pérdida de PUMs (potenciales de unidades motoras) de grado moderado. PUMs de duración media aumentada. En músculos deltoides y extensor común de los dedos, los trazados son normales.
• Electroneurograma: El nervio mediano motor izquierdo, conduce con normalidad. El nervio sural derecho, muestra un potencial de respuesta de parámetros normales. Los nervios peroneal izquierdo y derecho, muestran unos PAMC (potencial de acción motor compuesto) a baja amplitud, con velocidad de conducción (VC) próxima a valores normales. Los nervios tibial anterior izquierdo y derecho muestran: unas ondas F prolongadas y VC próxima a valores normales.
• Conclusión: Hallazgos compatibles con una afectación postganglionar proximal del plexo lumbosacro bilateral, en fase activa y de grado moderado.

7. RMN columna lumbar: Buena alineación de la columna dorsolumbar, pero con inestabilidad de la misma. Aumento de la cifosis dorsal. Cuerpos vertebrales de tamaño, morfología e intensidad de señal normal. Disminución de la intensidad de la señal de los discos lumbares inferiores por degeneración. No se aprecian hernias discales en columna dorsal inferior. Pequeña protrusión foraminal derecha en nivel L5-S1 que no compromete la raíz nerviosa. Agujeros de conjunción de calibre normal. Cambios degenerativos en elementos posteriores de los niveles inferiores. Médula visualizada de grosor e intensidad de señal normal.
8. EMG: Se completa el estudio con EMG de músculo vasto lateral, recto anterior, extensor largo del dedo gordo de extremidad inferior izquierda y, gemelos, peroneo lateral y extensor largos del dedo gordo de extremidad inferior derecha, mostrando sus trazados abundante actividad espontánea y pérdida de PUMs con la contracción. En nervio sural izquierdo (sensitivo) se obtiene una conducción dentro de la normalidad. El nervio peroneo profundo izquierdo, muestra una VC dentro de la normalidad, con PAMC de baja amplitud, con latencia distal dentro de la normalidad. Las ondas F (obtenidas en el anterior) están alargadas pero las latencias distales son de valores normales.

Conclusión: Compatible con afectación preganglionar L4, L5 y S1 bilateral en fase activa.

9. EMG: Mejoría en los patrones neurógenos de músculos de extremidades inferiores, con escasa actividad espontánea en ambos tibiales anteriores y pérdida de PUMs de grado leve, excepto en ambos cuádriceps. Ondas F prolongadas en extremidades inferiores y de valores normales en extremidades superiores. Todo ello podría estar relacionado con polirradiculitis en remisión.

10. Valoración psicológica: no se observan indicios que hagan pensar en la causa psicológica del dolor.

COMENTARIOS INICIALES

La secuencia diagnóstica no ha sido sistemática y se sugieren estudios adicionales para aclarar la naturaleza del proceso.

El tratamiento médico prescrito se revela como poco efectivo, con excepción de la gabapentina.

Por otro lado, el tratamiento intervencionista (radiofrecuencia del nervio obturador) parece que consiguió su objetivo de forma parcial (30%), aunque persiste un grado importante de sensibilización dolorosa en la región adyacente a la intervención.

Resulta sorprendente que no se hayan ensayado tratamientos más simples como la fisioterapia en sus diferentes formas y con sus respectivas herramientas.

EVALUACIÓN DEL CASO, OBSERVACIONES, CONTRIBUCIONES DEL CONSULTANTE Y RECOMENDACIONES. RESPUESTAS AL PACIENTE

La paciente presenta un cuadro complejo de dolor abdomino-pélvico crónico. Destacan dos dolores claramente diferenciados. Uno en zona ingle izquierda y otro disruptivo en la misma zona.

Observaciones a la historia clínica:

La intensidad del dolor es significativa, así como la característica de dolor neuropático del cuadro, las crisis disruptivas paroxísticas. El índice de discapacidad es severo, aunque la paciente no ha contestado al cuestionario enviado a propósito, comenta que debe permanecer tumbada la mayor parte del tiempo. Es sugerente la perfecta localización y descripción de los dos dolores.

Observaciones a la exploración:

Las exploraciones abdomino-pélvicas y endocavitarias han sido insuficientes o no han sido realizadas.

Observaciones a las exploraciones complementarias:

Los electromiogramas y electroneurogramas realizados muestran que los patrones neurógenos han mejorado y las velocidades de conducción son normales en los músculos y nervios explorados.

Observaciones a los posibles diagnósticos

• ¿Por qué pensamos que podemos encontrarnos ante un síndrome de dolor miofascial abdomino-pélvico?

Como se ha comentado anteriormente, podríamos encontrarnos en el entorno de un problema miofascial evolucionado con el paso del tiempo y secundario a la intervención realizada en el 2010. Estaríamos ante un síndrome del oblicuo abdominal y un síndrome de dolor miofascial del suelo pélvico asociados a un dolor disruptivo, tal vez generado por alguna cicatriz o adherencia en la zona intervenida.

Una exploración física adecuada sería muy esclarecedora.

• ¿Por qué descartamos una neuralgia del pudendo por atrapamiento en estos momentos?

Los criterios de Aix-en-Provence (Anexo 1) para la neuralgia del pudendo por atrapamiento no se cumplen. Los dos bloqueos pudendos no dieron resultado positivo.

Los criterios de Nantes (Anexo 2) para la neuralgia del pudendo por atrapamiento no se cumplen. Los dos bloqueos pudendos no dieron resultado positivo.

RECOMENDACIONES

La paciente, en un primer paso, debería obtener un diagnóstico claro y definitivo (pruebas neurofisiológicas adecuadas).

Luego, se debería realizar un tratamiento específico para el músculo oblicuo abdominal izquierdo y región adyacente del suelo de la pelvis (músculo elevador del ano fundamentalmente) incluyendo infiltraciones anestésicas desensibilizantes, infiltraciones anestésicas para tratar puntos gatillo, aguja seca, ejercicios de estiramiento en casa, termoterapia y fisioterapia. Cada uno de estos tratamientos con la frecuencia semanal adecuada. Todo durante tres meses. En caso de que el tratamiento diera resultado, se seguiría con la pauta que se considerara más conveniente.

Deberían ser realizados estos tratamientos por medico entrenado en dolor pélvico crónico y fisioterapeutas expertos en terapias miofasciales.

El dolor disruptivo podría ser tratado con fentanilo sublingual como medicación de rescate.

1. ¿Está de acuerdo con la realización de una segunda sesión de radiofrecuencia? En vista de los resultados de la primera ¿desaparecerá el dolor? ¿podré sentarme bien?

Una segunda sesión de radiofrecuencia podría ensayarse, no creo que el dolor desapareciera de forma completa. Desconozco si podrá sentarse bien volviendo hacer una segunda sesión de radiofrecuencia.

A mi juicio, se debería de intentar un tratamiento de fisioterapia de las zonas afectadas por fisioterapeutas expertos en síndrome miofascial tanto de forma intracavitaria como en todos los músculos involucrados en el dolor. Se incluiría los siguientes músculos: aductor mayor o magnus, aductor menor, recto interno, pectíneo, piramidal, glúteo mayor, oblicuos y cuadrado lumbar fundamentalmente. Con especial atención al lado izquierdo que es la zona donde se produce el dolor.

2. ¿Qué efectos secundarios puede tener esta segunda radiofrecuencia? ¿Me puede afectar a la movilización de la pierna al quemarme el nervio?

En cuanto a los resultados de la radiofrecuencia podemos decir: primero, si tras una neurolisis sin complicaciones no se obtiene alivio del dolor, repetir el procedimiento con frecuencia no aporta ningún beneficio para el paciente; segundo, en todos los casos se obtiene un efecto de duración limitada, y la duración del alivio del dolor tras repetidos procedimientos es generalmente más corto que tras el procedimiento inicial. No sorprende la ausencia de un efecto permanente, debido a que la lesión de un nervio distal al ganglio es con frecuencia reversible y el dolor puede reaparecer tan pronto como el nervio se regenere; tercero, el alivio del dolor se puede reinstaurar repitiendo el procedimiento, pero se desconoce cuántas veces puede repetirse la técnica y si la duración del alivio del dolor puede ser modificada. Las complicaciones más frecuentes son: dolor a la inyección, hematoma, dolor durante el procedimiento, quemazón, parestesias y neuritis o irritación nerviosa. Alguna de estas complicaciones puede alargarse en el tiempo. Apenas hay estudios en la literatura médica que comenten las complicaciones reales y el tiempo de duración.

3. ¿Qué tratamiento me recomienda en mi situación para no tener dolor?

Se deberían realizar primero pruebas neurofisiológicas completas por un experto en suelo pélvico (Dr. Daniel Zarza- Madrid) para confirmar el síndrome miofascial de suelo pélvico y descartar una neuropatía del nervio pudendo.

Tras confirmarse el diagnostico, la paciente, en un primer paso, debería realizar un tratamiento específico de los músculos anteriormente citados. Como anteriormente se ha comentado, el tratamiento incluye infiltraciones anestésicas desensibilizantes de las zonas afectadas, infiltraciones anestésicas para tratar puntos gatillo de los músculos afectados, infiltraciones anestésicas en las cicatrices, ejercicios de estiramiento en casa, termoterapia y fisioterapia especifica. Cada uno de estos tratamientos con la frecuencia semanal adecuada. Todo durante tres meses. En caso de que el tratamiento diera resultado, se seguiría con la pauta que se considerara más conveniente.

Si no fuera suficiente podrían ensayarse, en un segundo escalón terapéutico, infiltraciones de toxina botulínica en el músculo elevador del ano y esfínter anal externo.

Una serie de medidas complementarias se pueden implementar: un programa para casa de estiramientos de los grupos musculares implicados, balneoterapia, yoga, natación en piscina climatizada, etc.

CONCLUSIONES

Estamos ante cuadro complejo. Probablemente la paciente presenta un síndrome del oblicuo abdominal y su extensión por regiones al suelo pélvico. Los tratamientos en caso de tener un diagnóstico cierto deben de individualizarse siempre. Dado el caso que nos ocupa, los resultados del tratamiento no serían inmediatamente efectivos y solo la perseverancia, la disciplina y la paciencia podrían ayudar a llegar felizmente a puerto.

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Anexo 1

Anexo 2