Caso clínico: Dolor crónico perineal

HISTORIA CLÍNICA

• • Paciente: varón de 45 años
  • Profesión: Pedagogo
  • AP: Sin alergias farmacológicas conocidas. No hábitos tóxicos.
    1. Bilirrubina en niveles altos. Bruxismo.
    2. Intervenido de fimosis, rinoplastia y artroscopia de ambas rodillas
    3. Peso: 68 kg. Talla 170 cm. IMC: 23.53 (peso normal).

Motivo de consulta: Dolor perineal crónico

Debut de la enfermedad y evolución

Refiere caída desde una altura de 1.5 metros sobre los talones en verano del 2013, el paciente noto un importante rebote sobre la zona sacro-coccígea. Acudió a traumatología que solicito estudio radiológico, pero sin un diagnóstico (solo descarto fractura) recomendó tratamiento con corticoides intramuscular durante unos 10 días con mejora parcial del cuadro del dolor.

Tiempo de evolución: 2 años y 8 meses

Sintomatología acompañante y características del dolor

Dolor en un principio localizado en crestas iliacas posteriores, pero de predominio derecho y a veces sensación de sobrecarga de musculatura paravertebral lumbar.

El dolor actualmente es continuo, pero no impide dormir al paciente y se incrementa a lo largo del horario diurno, de manera que es inexistente cuando el paciente se levanta de la cama por las mañanas. El dolor es más intenso con la bipedestación, que el paciente solamente puede mantener durante aproximadamente 5 minutos, y también en la postura de sedestación que solo puede mantener durante 15 minutos; únicamente puede recorrer caminando una longitud de 100 metros. Tras la eyaculación el paciente experimenta una disminución de su dolor, pero la micción puede incrementar el dolor. Por otra parte, también hay un incremento del dolor antes y después de la defecación.

El dolor tiene un carácter difuso en la zona del ano y del núcleo fibroso central del periné, y es más intenso en el lado derecho que en el lado izquierdo, además de que también afecta a la nalga.

El paciente señala que el dolor es similar al de una quemadura, con sensaciones de cuerpo extraño.

Su intensidad máxima llega a ser de 8/10, pero por las mañanas el dolor en el periné es nulo.

El paciente no muestra alteración del sueño.

No se han observado alteraciones en la función urinaria.

EVA: 0-7,5/10

Dolor neuropático (DN4): 2/10. Sin significación clínica.

Índice Hospitalario de Ansiedad y Depresión (IHAD): A: 5, D: 9. Con significación clínica.

Índice de Discapacidad de Oswestry (IDO): 38 %. Calculado en base a la historia, dado que el paciente no contestó completamente el cuestionario.

21%-40% (Incapacidad moderada): El paciente puede experimentar más dolor y dificultades para levantar pesos, sentarse o estar de pie. Los viajes y la vida social son más dificultosas y pueden estar incapacitados para trabajar. El cuidado personal, actividad sexual y el sueño no están groseramente afectados. El tratamiento conservador puede ser suficiente.

Criterios de Nantes para neuralgia del pudendo: No.

Criterios de hipersensibilidad pélvica y perineal: Sí.

Criterios del síndrome miofascial: Sí.

Exploración física:

• Puntos gatillo en el músculo piriforme: No.
• Contractura de los elevadores: Sí (3+).
• Puntos gatillo en la fascia de los elevadores: Sí.
• Puntos gatillo en el músculo obturador interno: Sí, intensos (3 +), en el lado derecho.
• Puntos gatillo en los músculos superficiales del periné: Sí.
• Puntos gatillo en el canal pudendo, presencia de signo de Tinel: No.
• Puntos gatillo uretral, vesical o prostático: No.

Tratamientos desde el inicio del cuadro doloroso:

• Radiofrecuencia lumbar, con mejoría parcial.
• Ejercicios de Pilates.
• Bloqueo sacroilíaco derecho. Ligera mejoría.
• Radiofrecuencia más nucleosis: sin mejoría.
• Fisioterapia, con mejoría del problema.
• Bloqueo del nervio pudendo derecho el 3 de marzo de 2016; ausencia de respuesta terapéutica importante, con disminución moderada y poco significativa del dolor.
• Administración de gabapentina y de la combinación de paracetamol y tramadol.

Exploraciones complementarias:

1. RM de columna cervical: Signos de discopatía C6-C7 con signos espondilóticos y cambios osteocondroticos sin edema óseo en sus plataformas vertebrales. Incipientes cambios degenerativos en las articulaciones uncovertebrales C6-C7.
2. RM de articulaciones temporomandibulares: Aspecto hipertrofiado de los cóndilos mandibulares, de predominio derecho. El menisco derecho presenta una situación normal con la boca cerrada y acompaña al cóndilo en el desplazamiento articular, hasta la máxima apertura de 4.2 cm. Similares circunstancias ocurren en el lado izquierdo en cuanto al comportamiento meniscal se refiere.
3. RM de columna lumbar: Dentro de límites normales
4. RM de pelvis: Dentro de los límites de la normalidad
5. Gammagrafía ósea con 99mTc para descartar sacroileitis: No se evidencia signos gammagráficos de sacroileitis en la actualidad.
6. Telemetría de columna:

Se realiza escoliograma descalzo y sin alza con distancia Foco-Placa de 180 cm en bipedestación. Articulaciones sacroilíacas conservadas con discreta esclerosis subcondral de las superficies articulares adyacentes.

7. Telemetría de extremidades inferiores:

Se realiza telemetría anteroposterior descalzo y sin alza distancia Foco-Placa de 180 cm en bipedestación.

Valoración de basculación pélvica y dismetría de extremidades inferiores

• Diferencia de altura iliaca aproximada de 2.3 y 2.8 mm siendo la derecha más baja
• Diferencia de altura celiaca femoral aproximada de 1.7 mm siendo la izquierda más baja
• Diferencia de altura de las superficies articulares distales tibiales aproximada de 1.1 mm siendo la izquierda más baja
• La longitud total aproximada de la extremidad inferior derecha es de 86.48 cm, siendo la extremidad inferior izquierda de 86.43 mm

COMENTARIOS INICIALES

La secuencia diagnóstica ha sido sistemática, pero insuficiente, y se sugieren estudios adicionales para aclarar la naturaleza del proceso (ver más adelante).

El tratamiento prescrito hasta ahora se revela como parcialmente efectivo.

La fisioterapia parece que ha sido el tratamiento más efectivo hasta la fecha.

El pronóstico será posible realizarlo cuando se tenga un diagnóstico certero más claro, se realicen las valoraciones clínicas, las exploraciones físicas pertinentes y las pruebas neurofisiológicos, así como, de los test urológicos si fueran necesarios.

EVALUACIÓN CASO, OBSERVACIONES, CONTRIBUCIONES DEL CONSULTANTE Y RECOMENDACIONES. RESPUESTAS AL PACIENTE

El paciente ha sido enfocado a un diagnóstico de síndrome miofascial del suelo pélvico, concretamente un síndrome del elevador del ano. No obstante, este diagnóstico es probablemente insuficiente dado el tiempo transcurrido. Probablemente, tenga asociado una prostatitis abacteriana o bacteriana crónica. También debería ser descartada una neuropatía del nervio pudendo.

OBSERVACIONES Y CONTRIBUCIONES DEL CONSULTANTE

• ¿Por qué pensamos qué es un síndrome del elevador del ano asociado a una prostatitis abacteriana o bacteriana crónica?

Fundamentalmente, por la sintomatología que refiere el paciente: dolor referido a ano, zona perianal y a veces testículo y a la punta del pene.

• ¿Serían necesarios algunos otros estudios complementarios para conocer el origen de mi problema?

Realización de pruebas neurofisiológicas completas por un experto en suelo pélvico (Dr. Zarza). Estas pruebas nos permitirían objetivar el síndrome del elevador del ano por acortamiento de las estructuras musculares. También nos permitiría descartar neuropatía del pudendo.

• ¿Por qué descartamos una neuralgia del pudendo por atrapamiento en estos momentos?

Los criterios de Aix-en-Provence (Anexo 1) para la neuralgia del pudendo por atrapamiento no se cumplen completamente debido a la reactividad muscular comentada. Pero con las dudas razonables de quién no ha visto al paciente en directo.

Los criterios de Nantes (Anexo 2) para la neuralgia del pudendo por atrapamiento no se cumplen en su totalidad y deben cumplirse.

RECOMENDACIONES

No obstante, también recomendamos se realice la prueba de Stamey-Meares o de los 4 vasos, para descartar una prostatitis bacteriana. Si la prueba de los cuatro vasos resultará positiva debería iniciarse un tratamiento antibiótico según antibiograma durante un mes. Si persiste la bacteria o se produce una nueva crisis se aconsejan infiltraciones intraprostáticas eco-dirigidas de un coctel de antibióticos y corticoides, según técnica del Dr.  Guercini. Pueden ser 2 o 3 infiltraciones.

En paralelo como se ha comentado, se recomienda un estudio neurofisiológico del suelo pélvico para confirmar el síndrome del elevador del ano y descartar neuropatía del nervio pudendo.

También, se recomienda seguir tratamiento de fisioterapia del suelo pélvico porque podría disminuir las molestias, a la vez que mejoraría la funcionalidad y la elasticidad de los músculos del suelo pélvico.

RESPUESTAS AL PACIENTE

• Valoración del proceso.

El proceso se está alargando y sin obtener resultados definitivos, excepto, una mejoría temporal con fisioterapia del suelo pélvico y otros fármacos fundamentalmente analgésicos. La intensidad del dolor tiene una significación clínica. El cuadro no presenta características de dolor neuropático apreciables según cuestionario DN4. La ansiedad no se da en el paciente en estos momentos, por el contrario, si se detecta una depresión reactiva. Y finalmente, podemos decir que la discapacidad del paciente es media, interfiriendo en su vida habitual y empeorando su calidad de vida.

• Valoración de las propuestas de tratamiento

El tratamiento que se está siguiendo es parcialmente efectivo. Se debe intentar un tratamiento que mitigue la causa de la patología: infiltraciones anestésicas, fisioterapia específica del suelo pélvico y uso de dilatadores anales. Todo ello con el objeto de recuperar la longitud adecuada de los músculos acortados, fundamentalmente, músculo elevador del ano, obturadores internos y esfínter anal externo.

• ¿Cuál cree que usted qué es la causa de mi problema?

Lógicamente, todo parte de la caída desde una altura de 1.5 metros sobre los talones en verano del 2013. Muy probablemente se desencadena ahí un síndrome miofascial del suelo pélvico con afectación fundamentalmente del músculo elevador del ano. También pudo afectarse el nervio pudendo.

• ¿Estarían indicados nuevos estudios complementarios para valorar el origen de mi problema?

Realización de pruebas neurofisiológicas completas por un experto en suelo pélvico (Dr. Zarza). Estas pruebas nos permitirían objetivar el síndrome del elevador del ano por acortamiento de las estructuras musculares. También nos permitiría descartar neuropatía del pudendo.

La prueba de los 4 vasos para descartar una prostatitis bacteriana crónica sería interesante. De confirmarse esta tras la prueba de los 4 vasos, debe iniciarse un tratamiento antibiótico según antibiograma durante un mes. Si persiste la bacteria o se produce una nueva crisis, se aconsejan infiltraciones intraprostáticas eco dirigidas de un coctel de antibióticos y corticoides, según técnica del Dr.  Guercini. Pueden ser 2 o 3 infiltraciones. Estas infiltraciones las realizan en España unos pocos urólogos (Dr. Fernando Teba y Dr. Fernando Gómez-Sancha, ambos en Madrid).

• Valoración de las propuestas terapéuticas: Quirúrgica vs Infiltración de toxina botulínica

En este caso, no creemos que la opción quirúrgica este indicada, pues no se cumplen los criterios de Nantes en su totalidad.

Por otro lado, la utilización de la toxina botulínica en el músculo elevador del ano podría ser de utilidad en el conjunto del tratamiento. Nunca por sí sola.

• Alternativas terapéuticas y propuestas de tratamiento

Tras confirmarse el diagnostico, el paciente, en un primer paso, debería realizar un tratamiento específico para el suelo de pelvis y regiones adyacentes (músculos oblicuos abdominales, aductores e isquiotibiales) incluyendo infiltraciones anestésicas desensibilizantes de las zonas afectadas, infiltraciones anestésicas para tratar puntos gatillo de los músculos afectados, ejercicios de estiramiento en casa, dilatadores secuenciales anales, estiramientos, termoterapia y fisioterapia especifica. Cada uno de estos tratamientos con la frecuencia semanal. Todo durante tres meses. En caso de que el tratamiento diera resultado, se seguiría con la pauta que se considerara más conveniente.

Si no fuera suficiente podrían ensayarse, en un segundo escalón terapéutico, infiltraciones de toxina botulínica en el músculo elevador del ano y esfínter anal externo.

• Pronostico del proceso

Depende de la respuesta al tratamiento. No existen patrones uniformes de evolución de la patología en los pacientes afectados. La primera evaluación debe realizarse a los tres meses.

CONCLUSIONES

Estamos ante una patología complicada y con escasa literatura médica publicada. No obstante, ningún paciente debe perder la esperanza de conseguir un alivio importante. Existen suficientes herramientas diagnosticas para acercarnos a un diagnóstico más preciso, así como herramientas terapéuticas útiles en la mayoría de los casos. Los tratamientos en caso de tener un diagnóstico cierto deben de individualizarse siempre. En el caso que nos ocupa, es fundamental devolver la longitud y elasticidad a los músculos acortados.

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Anexo 1

Anexo 2