Caso clínico: Dolor vaginal y uretral

 HISTORIA CLÍNICA

• Paciente: mujer de 33 años
• Profesión: seguridad privada
• AP: Dismenorrea, en tratamiento con anticonceptivos orales desde hace casi 2 años. Laparoscopia exploradora hace 2 años. Extirpación quiste de Bartolino hace 4 años. Entrenamiento, con sobrecarga excesiva, para presentación a pruebas físicas para Seguridad Privada hace 6 años.
• Motivo de consulta: dolor vaginal y uretral crónico
• EVA: 6-9/10. Intensidad del dolor con significación clínica.
• DN4 para el dolor neuropático: 9/10. Dolor neuropático con significación clínica.
• Escala HAD Ansiedad: 8   Depresión: 10. Depresión con significación clínica.
• Índice de discapacidad de Oswestry: 68%.
• 61%-80% (Gran Incapacidad): El dolor es el principal problema en estos pacientes, pero también pueden experimentar grandes problemas en viajar, cuidado personal, vida social, actividad sexual y sueño. Se requiere tratamiento activo.

Localización del dolor: vaginal y uretral

Irradiación del dolor: zona sacra hacia al lado derecho, baja por el glúteo y rodea la ingle. A veces se extiende hacia la parte posterior de la pierna derecha hasta la altura de la rodilla. Predominio derecho.

Dolores Típicos: dolor a la sedestación, dolor en posición ortostática continua, dispareunia (superficial y profunda). Dolor post defecatorio. Disuria, polaquiuria y tenesmo urinario.

Características del dolor: ardor o quemazón. Dolor sordo. “En la zona pélvica la sensación a veces es como de estar llena por dentro de cristales…” El dolor principal es periódico/cíclico, pero las demás molestias son persistentes.

Debut de la enfermedad: Hace unos 6 años, tras preparar pruebas físicas para Seguridad Privada, la paciente inició clínica de tenesmo urinario, disuria y dispareunia asociado a dolor suprapúbico quemante y lumbalgias.

Hace unos 2 años empeoró de forma significativa de su dismenorrea y del dolor suprapúbico, que le obligaron a permanecer en cama.

Factores agravantes del dolor: sedestación, caminar y al estar de pie mucho rato.

Factores de mejora del dolor: se alivia muy levemente con calor

Tiempo de evolución de la enfermedad: 6 años

Exploración física:

Dolor a palpación suprapúbica. Hipoestesia al tacto leve en región glútea, superficie cutánea pélvica y zona genital derechas. Resto de la exploración sensitiva normal. Signo de Laségue derecho positivo. Hiperreflexia en las cuatro extremidades, simétrica, reflejo flexor profundo de los dedos presente en extremidades superiores. Reflejo cutaneoabdominal izquierdo (++), derecho (-). Tono muscular normal. Fuerza por grupos musculares sin alteraciones significativas. Coordinación y marcha normales.

 Exploraciones complementarias:

1. RMN cerebral: Sin alteraciones.
2. RMN Columna lumbar: Incipiente degeneración discal.
3. RMN medular sin y con contraste: Hernia discal en C5-C6.
4. TAC abdomino pélvico: Se visualizan 4 lesiones hipodensas en lóbulo hepático derecho, la mayor de 9mm en el segmento VI hepático, en relación probable con quistes simples.
5. Rx tórax:
6. RMN pelvis: No se evidencian alteraciones significativas en la intensidad de señal o morfología de estructuras miotendinosas u óseas visualizadas.
7. Análisis de sangre:
8. ENMG (29/10/12): Sin datos de afectación radicular en la zona sacra derecha. La miografía del esfínter anal derecho y músculo bulbocavernoso derecho mostró un patrón interferencial, 5% de polifasias, sin actividad denervativa.

COMENTARIOS INICIALES

La secuencia diagnóstica ha sido poco sistemática e insuficiente, y se sugieren estudios adicionales para aclarar la naturaleza del proceso. El tratamiento médico prescrito se revela como poco efectivo (AINEs, metamizol, Lyrica, Lioresal, Palexia, Fenitoina, Prednisona). El pronóstico será posible realizarlo cuando se tenga un diagnóstico certero, se realicen las valoraciones clínicas, las exploraciones  pertinentes, los test neurofisiológicos adecuados y las pruebas de imagen oportunas.

EVALUACIÓN DEL CASO, OBSERVACIONES, CONTRIBUCIONES DEL CONSULTANTE Y RECOMENDACIONES. RESPUESTAS AL PACIENTE

 La paciente ha sido enfocada a un diagnóstico de neuralgia del nervio pudendo que no parece el más probable, aunque no se puede descartar definitivamente.

Observaciones a la historia clínica:

 La intensidad del dolor es significativa, al igual que las características de dolor neuropático del cuadro. Es llamativo en índice de discapacidad. También es sugerente la unilateralidad del dolor. Los dolores típicos destacan sobre todo por la imposibilidad de sentarse y la dispareunia.

Observaciones a la exploración:

 No se ha explorado o al menos no se refleja el tono muscular del suelo pélvico (hipotono, normotono o hipertono) ni se ha practicado una exploración analítica de los músculos del suelo pélvico por vías anal y vaginal, para detectar un posible síndrome miofascial de suelo pélvico, muy frecuente en estos casos y determinante para un diagnóstico y tratamiento idóneos. No se ha realizado el test de la pinza rodada para los territorios de las tres ramas del nervio pudendo.

Observaciones a las exploraciones complementarias:

La RNM de columna no suele aportar datos significativos para diagnosticar dolores pélvicos crónicos. Igual podemos decir de la analítica realizada.

La electromiografía resulta poco útil, pues se ha realizado en general músculos que nada tienen que ver con la región anatómica que nos ocupa, aunque también se ha chequeado el esfínter anal derecho y músculo bulbocavernoso, que presentan alteraciones sugerentes de un problema muscular a nivel del suelo pélvico, pero son en sí mismas insuficientes e incompletas para emitir un juicio diagnóstico certero.

 Observaciones a los posibles diagnósticos

¿Por qué pensamos que podemos encontrarnos ante un síndrome de dolor miofascial del suelo pélvico?

Como se ha comentado anteriormente, podríamos encontrarnos en el entorno de un problema miofascial evolucionado con el paso del tiempo y favorecido por las prácticas físicas (sobre entrenamiento), que aumentan el tono de los músculos abdominopélvicos en personas predispuestas.

También, se deduce de la exploración que pudiera tener un síndrome de los oblicuos abdominales y un síndrome de los isquiotibiales.

¿Por qué descartamos una neuralgia del pudendo por atrapamiento en estos momentos?

Los criterios de Aix-en-Provence (Anexo 1) para la neuralgia del pudendo por atrapamiento no se cumplen. Pero con las dudas razonables de quién no ha visto a la paciente en directo.

Los criterios de Nantes (Anexo 2) para la neuralgia del pudendo por atrapamiento no se cumplen en su totalidad y deben cumplirse.

Téngase presente que todavía no se le ha realizado un bloqueo pudendo y ya se ha hablado de que puede tener una neuralgia del mismo.

Por tanto, se determina una discordancia entre los criterios aceptados por la comunidad internacional y los seguidos hasta el momento y esto debe hacernos ser prudentes a la hora de decantarnos por un diagnóstico u otro.

RECOMENDACIONES

 La paciente, en un primer paso, debería obtener un diagnóstico claro y certero.  Luego realizar un tratamiento específico para el suelo de pelvis y regiones adyacentes (músculos abdominales, aductores e isquiotibiales) incluyendo infiltraciones anestésicas desensibilizantes, infiltraciones anestésicas para tratar puntos gatillo, aguja seca, ejercicios de estiramiento en casa, dilatadores secuenciales vaginales, termoterapia y fisioterapia. Cada uno de estos tratamientos con la frecuencia semanal adecuada. Todo durante tres meses. En caso de que el tratamiento diera resultado, se seguiría con la pauta que se considerara más conveniente.

Si no fuera suficiente podrían ensayarse, en un segundo escalón terapéutico, infiltraciones de toxina botulínica en el músculo elevador del ano y esfínter anal externo, además de todo lo comentado anteriormente.

Si estas medidas no dieran el resultado apetecido, la paciente podría someterse a un bloqueo diagnóstico, pronostico y terapéutico del nervio pudendo. Además, sería deseable que le realizaran un estudio vascular abdominopélvico para descartar síndrome de congestión pélvica.

También, se deberían realizar pruebas de imagen y estudio ginecológico completo para descartar endometriosis de forma definitiva.

En el supuesto de que se confirmara un atrapamiento, la persona indicada para la descompresión sería el Dr. Bautrant en Aix-en-Provence (Francia).

En España no lo realiza actualmente ningún cirujano. No obstante, este mismo cirujano se ha desplazado a España, en varias ocasiones, para realizar este tipo de intervención.

RESPUESTAS AL PACIENTE

 Opinión sobre el diagnóstico

Insuficiente e incompleto.

Se deberían realizar pruebas neurofisiológicas completas por un experto en suelo pélvico (Dr. Daniel Zarza- Madrid) para confirmar el síndrome miofascial de suelo pélvico y descartar o confirmar neuropatía del pudendo derecho.

Se deberían realizar pruebas de imagen y estudio ginecológico completo para descartar endometriosis (Dr. Francisco Carmona- Barcelona).

También, sería deseable que le realizaran un estudio vascular abdominopélvico para descartar síndrome de congestión pélvica (Dr. Javier Leal Monedero-Madrid).

En el supuesto de que se confirmara un atrapamiento, la persona indicada para la descompresión sería el Dr. Bautrant en Aix-en-Provence (Francia).

Opinión sobre el tratamiento realizado hasta la fecha

Se desprende que el tratamiento, según la evolución que presenta la paciente, ha sido poco eficaz y siempre con la sola intención de tratar los síntomas.

Recomendaciones del experto sobre alternativas terapéuticas pues está muy limitada por el dolor

Tras confirmarse el diagnóstico, la paciente, en un primer paso, debería realizar un tratamiento específico para el suelo de pelvis y regiones adyacentes (músculos oblicuos abdominales, aductores e isquiotibiales) incluyendo infiltraciones anestésicas desensibilizantes de las zonas afectadas, infiltraciones anestésicas para tratar puntos gatillo de los músculos afectados, ejercicios de estiramiento en casa, dilatadores secuenciales vaginales, termoterapia y fisioterapia especifica. Cada uno de estos tratamientos con la frecuencia semanal adecuada. Todo durante tres meses. En caso de que el tratamiento diera resultado, se seguiría con la pauta que se considerara más conveniente.

Si no fuera suficiente podrían ensayarse, en un segundo escalón terapéutico, infiltraciones de toxina botulínica en el músculo elevador del ano y esfínter anal externo.

La fisioterapia podría realizarla con Fisiopelvis en Madrid.

Lamentablemente, en la zona de Barcelona no se realizan estos tipos de tratamiento de forma completa, que nosotros sepamos. Si hay profesionales que podrían complementar lo que se realice en Madrid.

¿Cómo puedo mejorar mi calidad de vida?

Con estiramientos de los grupos de músculos implicados en un programa para casa, la balneoterapia, el yoga, la natación en piscina climatizada, etc.

CONCLUSIONES

Estamos ante una patología compleja. Solo hay una decena de equipos en el mundo que la diagnostique y trate adecuadamente. No obstante, ningún paciente debe perder la esperanza de conseguir un alivio importante o incluso la curación. Existen suficientes herramientas diagnosticas para acercarnos a un diagnóstico preciso, así como herramientas terapéuticas útiles en la mayoría de los casos. Los tratamientos en caso de tener un diagnóstico cierto deben de individualizarse siempre.

Anexo 1

Anexo 2

Bibliografía

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