Caso clínico: Posible prostatitis abacteriana crónica

 HISTORIA CLÍNICA

  • Paciente: varón de 45 años.
  • Motivo de consulta: dolor perineo-anal.
  • Profesión: bancario, profesión sedentaria.
  • Antecedentes personales de interés: de prostatitis crónica y uretritis.
  • Tiempo de evolución: 2 años y medio
  • EVA: 1-10/10. Intensidad de dolor con gran significación clínica
  • Dolor neuropático (DN4): 4/10. Características dolorosas desagradables con significación clínica (quemazón, sensación de alfileres y agujas, hormigueo etc.).
  • Índice Hospitalario de Ansiedad y Depresión (IHAD): A: 6, D: 1.Sin significación clínica
  • Índice de Discapacidad de Oswestry (IDO): 48%. Incapacidad severa entre 41%-60%: El dolor es el principal problema en estos pacientes, pero también pueden experimentar grandes problemas en viajar, cuidado personal, vida social, actividad sexual y sueño.

Localización del dolor: ano-uretra-escroto

Irradiación del dolor: periné, base escrotal, ingles, intersección glúteos, interior de los muslos.a cara interna del glúteo e isquiones.

Dolores Típicos: dolor a la sedestación, tras la defecación entra en crisis y siente una quemazón muy intensa en todo el canal rectal.

Características del dolor: urente y constante, con sensación de cuerpo extraño en el ano.

Factores agravantes del dolor: sedestación, postdefecación y actividad laboral habitual.

Factores de mejora del dolor: mejoría parcial al levantarse y ponerse en pie.

Otros síntomas asociados destacables: Aumento exagerado de la sudoración en zona genital y sensación de tenesmo.

Debut de la enfermedad: Los problemas urinarios y las molestias se inician a finales del 2009. Los dolores para poder sentarse y la quemazón se van incrementando desde mediados de 2010 progresivamente hasta la actualidad.

Exploraciones complementarias significativas:

  1.  Analítica sangre y orina (sedimento y cultivo): normales.
  2. Cultivo semen: escaso crecimiento de E. coli (sensible a fosfomicina, eritromicina, betalactámicos y quinolonas).
  3. Ecografía prostática: Próstata homogénea, bien delimitada y con cápsula íntegra. No quistes de retención. No nódulos sospechosos. Litiasis medial. Vesículas seminales normales. Hipertrofia prostática de 38 x 23 mm.
  4. Ecografía pélvica: Exploración ecográfica sin hallazgos patológicos excepto en la próstata un foco de calcificación en su lóbulo izquierdo.
  5. Colononoscopia total: Inspección y tacto rectal: normales, muy leve eritema perianal. Exploración: Pequeñas hemorroides internas.
  6. Cistoscopia: Estudio dentro de la normalidad.
  7. Resonancia magnética de pelvis sin contraste: Estudio dentro de la normalidad.
  8. Resonancia magnética de columna dorsal y lumbar sin contraste: Mínimas protrusiones discales lumbares bajas.
  9. Estudio neurofisiológico: Estudio dentro de la normalidad. No se registran signos de afectación de los nervios Tibial posterior y Pudendo ni de la conducción de la vía sensitiva central.
  10. Estudio electromiográfico: Aumento significativo de la latencia del reflejo bulbocavernoso es un dato compatible con la existencia de una neuropatía del nervio pudendo.
  11. Manometría anal: Asimetría con moderada hipotonía de conducto anal por alteración de esfínter interno y con valores presivos que generalmente permiten una “aceptable” continencia de heces.
  12. Resonancia magnética de pelvis: En el suelo pélvico y en región perianal no hay alteraciones.

COMENTARIOS INICIALES

 La secuencia diagnóstica ha sido sistemática, pero insuficiente y se sugieren estudios adicionales para aclarar la naturaleza del proceso (ver más adelante). El tratamiento prescrito se revelado como poco efectivo y es solo sintomatico (AINES, antibióticos, fitoterapicos, anticonvulsivantes, miorrelajantes, etc).

Las pruebas complementarias practicadas apuntan a una prostatitis crónica (foco de calcificación en su lóbulo izquierdo) y a una posible neuropatía sensitiva del nervio pudendo. Aunque podemos dudar del reflejo bulbocavernoso alterado, porque en nuestra experiencia solo ve afectado cuando nos encontramos con una patología muy evolucionada. El resto de pruebas no aportan información significativa.

El pronóstico será posible realizarlo cuando se tenga un diagnóstico certero, se realicen las valoraciones clínicas, las exploraciones pertinentes, los test neurofisiológicos adecuados y un posible ecodoppler de las arterias pudendas si fuera necesario.

EVALUACIÓN CASO, OBSERVACIONES, CONTRIBUCIONES DEL CONSULTANTE Y RECOMENDACIONES. RESPUESTAS AL PACIENTE.

El paciente ha sido enfocado finalmente a un diagnóstico de neuropatía pudenda que parece probable. No obstante, el diagnóstico inicial podría ser el de un síndrome de dolor miofascial de suelo pélvico secundario a una prostatitis abacteriana crónica y posterior desarrollo de una neuropatía pudenda sensitiva.

 ¿Por qué pensamos que podemos encontrarnos ante un síndrome de dolor miofascial del suelo pélvico asociado a una neuropatía sensitiva del nervio pudendo?

Después de una prostatitis crónica abacteriana, pues no se ha aislado ningún germen de forma clara, podríamos encontrarnos en un entorno de un problema miofascial evolucionado y que con el paso del tiempo haya provocado una neuropatía pudenda sensitiva.

Encontramos algunos indicios que apuntan a ello: un pequeño aumento de la próstata y un foco de calcificación en su lóbulo izquierdo. Estos dos datos apuntarían a un posible diagnóstico de prostatitis crónica abacteriana que junto a la clínica (dolor postdefecatorio, quemazón del canal recto-anal y la sensación de cuerpo extraño en el ano) conformarían un más que posible síndrome del elevador del ano. Este, es el más frecuente dentro de los síndromes de dolor miofascial del suelo pélvico. Con respecto a la neuropatía sensitiva asociada parece que pudiera existir realmente, sobre todo, si tomamos en consideración los síntomas acompañantes (quemazón, sensación de alfileres y agujas, hormigueo etc.).

¿Por qué descartamos la neuralgia del pudendo por atrapamiento?

 Los criterios de Aix-en-Provence (Anexo 1) para la neuralgia del pudendo por atrapamiento no se cumplen.

1 criterio mayor + 2 criterios menores o 2 criterios mayores o 4 criterios menores (86,7% sensibilidad / 91,2% especificidad

Los criterios de Nantes (Anexo 2) para la neuralgia del pudendo por atrapamiento no se cumplen en su totalidad.

RECOMENDACIONES

 No obstante, lo dicho, recomendamos nuevas, completas y más específicas pruebas neurofisiológicas por un especialista en suelo pélvico. Hoy en día, solo el Dr. Zarza tiene la experiencia necesaria para poder ayudar en este caso complejo. No solo realiza las pruebas de latencia distal del nervio pudendo, los PESS y el reflejo sacro sino que también realiza la electromiografía de los músculos esfínter anal externo, elevador del ano y coccígeo, analizando el turns-amplitud y los PUM que nos permitirán diagnosticar de forma fehaciente el síndrome miofascial del suelo pélvico y confirmar la posible neuropatía sensitiva del nervio pudendo.

Por otro lado, una prueba de imagen que podría abundar en el descarte del atrapamiento del nervio pudendo sería el ecodoppler de la arteria pudenda a su entrada y salida del canal de Alcock y determinar la diferencia de flujo en el caso de que lo hubiera. Esta prueba solo se realiza sistemáticamente en la consulta del Dr. Bautrant en Aix-en-Provence (Francia).

RESPUESTAS AL PACIENTE

¿Cuál puede ser el diagnóstico de estos síntomas que tengo? ¿Prostatitis crónica? ¿Neuralgia del pudendo? ¿Las dos? ¿Otra?

Como hemos comentado, el inicio del cuadro puede ser claramente una prostatitis abacteriana crónica, que ha evolucionado a un síndrome del elevador del ano y finalmente ha producido una neuropatía sensitiva del nervio pudendo.

La posibilidad de una neuralgia del pudendo por atrapamiento del mismo es muy improbable.

¿Se deberían hacer nuevas pruebas para llegar al diagnóstico?

Se deberían realizar pruebas neurofisiológicas completas por un experto en suelo pélvico (Dr. Zarza). El ecodoppler de la arteria pudenda lo solicitaría solo sí las pruebas anteriores no fueran concluyentes.

¿Qué tratamiento puede ser el más adecuado para solucionar de forma definitiva los síntomas?

De confirmarse las sospechas, el tratamiento debería estar enfocado a una terapia desensibilizante con infiltraciones de lidocaína al 1%, infiltración de los puntos gatillo con lidocaína al 1%, utilización de aguja seca con los mismos fines, fisioterapia del suelo pélvico y programa de estiramientos en casa. Si el cuadro no cediera, se podría infiltrar toxina botulínica para ayudar al trabajo de las fisioterapeutas y mejorar la sintomatología con la paresia (aflojamiento) que se produce en los músculos.

Otra posibilidad terapéutica coadyuvante, si no han dado resultado las anteriores medidas, sería la infiltración intraprostática de un coctel de antibióticos y un corticoide según la técnica de Guercini. En España la realiza el Dr. Gomez-Sancha. De esta forma, los antibióticos llegan perfectamente al tejido prostático, mientras los antibióticos tomados por vía oral apenas penetran en la próstata.

Por otra parte, si por una remota posibilidad estuviéramos ante un atrapamiento la cirugía sería la opción y se precisaría una posterior rehabilitación del suelo pélvico.

CONCLUSIONES

El proceso se está alargando en exceso y sin obtener resultados concretos, excepto, una mejoría parcial con medicación sintomática. La intensidad del dolor tiene una significación clínica clara. El cuadro presenta características de dolor neuropático apreciables según cuestionario DN4. La ansiedad y la depresión no se dan en el paciente de forma significativa. Y finalmente, podemos decir que la discapacidad del paciente es alta, interfiriendo de forma muy significativa en el nivel de calidad de vida del paciente.

Estamos ante una patología complicada y con poca literatura médica publicada. Solo hay una decena de equipos en el mundo que la diagnostiquen y traten. No obstante, ningún paciente debe perder la esperanza de conseguir un alivio importante o incluso la curación. Existen suficientes herramientas diagnosticas para acercarnos a un diagnóstico preciso, así como herramientas terapéuticas útiles en la mayoría de los casos. Los tratamientos en caso de tener un diagnóstico cierto deben de individualizarse siempre. Finalmente, siempre deberíamos tener presente el mensaje de Napoleón sobre el sufrimiento: “Abandonarse al dolor sin resistir es abandonar el campo de batalla sin haber luchado”.

Anexo 1

criterios de la neuralgia del pudendo

Anexo 2

Atrapamiento del nervio pudendo

Bibliografía

  1. Itza F, Zarza D, Serra L, Gómez-Sancha F, Salinas J, Allona-Almagro A. Myofascial pain syndrome in the pelvic floor: a common urological condition. Actas Urol Esp. 2010 Apr; 34(4):318-26.
  2. Itza-Santos F, Zarza-Luciáñez D, Salinas J, Gómez-Sancha F, Bathal-Gaude H. Pudendal nerve entrapment syndrome. Rev Neurol. 2010 Feb 1-15; 50(3):157-66.
  3. Itza Santos F, Salinas J, Zarza D, Gómez Sancha F, Allona Almagro A. Actualización del Síndrome de atrapamiento del nervio pudendo: enfoque anatómico-quirúrgico, diagnostico y terapéutico. Actas Urol Esp. 2010 Jun; 34(6):500-9.
  4. Travell J, Simons D. Dolor y disfunción miofascial. El Manual de los Puntos Gatillo. Vol. 2.1999 pp. 137-163. Ed. Panamericana.
  5. Anderson RU, Sawyer T, Wise D, Morey A, Nathanson BH. Painful myofascial trigger points and pain sites in men with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. J Urol. 2009 Dec; 182(6):2753-8.
  6. Gregory WT, Clark AL, Simmons K, Lou JS. Determining the shape of the turns-amplitude cloud during anal sphincter quantitative EMG. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2008 Jul; 19(7):971-6.
  7. Mollo, E Bautrant, A-K Rossi-Seignert, S Collet, R Boyer, D Thiers- Bautrant. Evaluation of diagnostic accuracy of colour duplex scanning, compared to electromyography, diagnostic score and surgical outcomes, in pudendal neuralgia by entrapment: a prospective study on 96 patients. Pain 2009; 142:159-163.
  8. Bisschop E, Bautrant E. EMG: which one and why? Considerations regarding pudendal nerve terminal motor latencies (pntml).31 Meeting Annual of the International Urogynecological Association (IUGA 2006). Encontrado en internet: perineology.com/files/de-bisschop-athens2006.pdf
  9. Kiff E, Swash M. Slowed conduction in the pudendal nerves in idiopathic (neurogenic) faecal incontinence. Br J Surg. 1984 aug ;71
  10. Bautrant E, De Bisschop E, Vaini-elies V, Massonnat J, Aleman I, Buntinx J, et al. La prise en charge moderne des névralgies pudendales. a partir d’une série de 212 patientes et 104 interventions de décompression. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2003; 32:705-12.
  11. Guercini F, Pajoncini C, Bard R, Fiorentino F, Bini V, Costantini E, Porena M. Echoguided drug infiltration in chronic prostatitis: results of a multi-centre study. Arch Ital Urol Androl. 2005 Jun;77(2):87-92.