Caso clínico: Posible prostatitis bacteriana

 HISTORIA CLÍNICA

• Paciente: varón de 55 años
• Profesión: chapista
• AP: Sin alergias farmacológicas conocidas. No hábitos tóxicos. Brucelosis diagnosticada en 2000. Lesión hepática secundaria intervenida en 2000. Dislipemia diagnosticada en marzo de 2014.
• Motivo de consulta: prostatitis bacteriana crónica
• Debut de la enfermedad y evolución: hace 14 años presentó el primer episodio de prostatitis crónica. Desde entonces se han repetido episodios sin un patrón determinado. Actualmente está asintomático. Durante las crisis presenta dolores que aumentan progresivamente. El dolor es continuo y de carácter sordo. También presenta molestias al terminar la micción (disuria). Suele aliviarse al tomar antibióticos. No mejoró con la toma de alfa bloqueantes.
• Tiempo de evolución: 14 años
• EVA: 6-9/10. 0/10 actualmente. 6/10 en periodos de crisis. Intensidad del dolor sin significación clínica actualmente.
• DN4 para el dolor neuropático: 0/10. Sin significación clínica.
• Escala HAD Ansiedad: 4   Depresión: 2.Sin significación clínica.
• Índice de discapacidad de Oswestry: 14%.
• 0%-20% (Incapacidad mínima): El paciente puede realizar la mayoría de las actividades de su vida.

Exploración física:

Sin datos a la palpación de los músculos elevadores del ano, esfínter anal externo, coccígeo y obturador interno. Tampoco de la palpación del canal de Alcock (desencadenamiento del dolor/signo de Tinel). Tacto rectal: Próstata elástica tipo II.

Exploraciones complementarias:

1. TAC abdominopélvico: Sin lesiones en asas intestinales, ni en la pelvis. Vejiga y vesículas seminales sin alteraciones, próstata con tamaño normal 2.5 x 5 cm, con límites precisos. Calcificaciones en lóbulo hepático derecho.
2. Ecografías prostáticas: sin hallazgos significativos.
3. Ecografía abdominal: sin hallazgos significativos.
4. Cultivos repetidos de semen: (Streptococcus faecalis y Serratia). (E. coli y Streptococcus faecalis). (Streptococcus faecalis y E. coli).

COMENTARIOS INICIALES

 La secuencia diagnóstica ha sido poco sistemática e insuficiente, y se sugieren estudios adicionales para aclarar la naturaleza del proceso (ver más adelante).

El tratamiento prescrito hasta ahora se revela como parcialmente efectivo.

El pronóstico será posible realizarlo cuando se tenga un diagnóstico certero más claro, se realicen las valoraciones clínicas, las exploraciones físicas pertinentes y los test urológicos necesarios.

EVALUACIÓN CASO, OBSERVACIONES, CONTRIBUCIONES DEL CONSULTANTE Y RECOMENDACIONES. RESPUESTAS AL PACIENTE

El paciente ha sido enfocado a un diagnóstico de prostatitis crónica bacteriana. No obstante, el diagnóstico de prostatitis crónica bacteriana es probablemente insuficiente dado el tiempo transcurrido. Probablemente, tenga asociado un síndrome del elevador del ano, en el contexto de un síndrome de dolor miofascial de suelo pélvico.

OBSERVACIONES Y CONTRIBUCIONES DEL CONSULTANTE

 ¿Por qué pensamos qué es una prostatitis bacteriana crónica?

 Fundamentalmente, por las recidivas periódicas y el hallazgo de bacterias frecuentes en este tipo de patologías (E. coli y Streptococcus faecalis) en varios cultivos seminales. No obstante, el cultivo de esperma por sí solo, si es positivo, indica presencia bacteriana, pero no un diagnóstico definitivo de prostatitis bacteriana crónica.

¿Por qué pensamos que podemos encontrarnos ante un síndrome del elevador del ano asociado?

 Podríamos encontrarnos en un entorno donde puede coexistir un problema miofascial evolucionado y secundario a la prostatitis bacteriana.

Encontramos algunos indicios que apuntan a ello: molestias en la micción, dolor tras una relación y dolor en periodos de crisis.

¿Serían necesarios algunos otros estudios complementarios para conocer el origen de mi problema?

Realización de pruebas neurofisiológicas completas por un experto en suelo pélvico (Dr. Zarza).

RECOMENDACIONES 

No obstante, recomendamos se realice la prueba de Stamey-Meares o de los 4 vasos. Tras lo cual, debe iniciarse un tratamiento antibiótico según antibiograma durante un mes. Si persiste la bacteria o se produce una nueva crisis se aconsejan infiltraciones intraprostáticas eco dirigidas de un coctel de antibióticos y corticoides, según técnica del Dr.  Guercini. Pueden ser 2 o 3 infiltraciones.

En paralelo, se recomienda un estudio neurofisiológico del suelo pélvico para confirmar el síndrome del elevador del ano.

También, se recomienda seguir tratamiento de fisioterapia del suelo pélvico porque podría disminuir las molestias en periodos de crisis, a la vez que mejoraría la funcionalidad de los músculos del suelo pélvico.

RESPUESTAS AL PACIENTE

• Valoración del proceso. El proceso se está alargando en exceso y sin obtener resultados definitivos, excepto, una mejoría temporal con medicación antibiótica. La intensidad del dolor tiene una significación clínica solo en periodos de crisis. El cuadro no presenta características de dolor neuropático apreciables según cuestionario DN4. La ansiedad y la depresión no se dan en el paciente en estos momentos. Y finalmente, podemos decir que la discapacidad del paciente es baja, pero interfiere periódicamente en su vida habitual, empeorando su calidad de vida.

• ¿Cuál puede ser el origen de mi problema? Sin duda, está en la próstata, pero ya ha afectado, con casi total seguridad dado el tiempo transcurrido, a los músculos de alrededor, especialmente al músculo elevador del ano.

• Valoración de las alternativas terapéuticas.

De confirmarse las sospechas tras la prueba de los 4 vasos, debe iniciarse un tratamiento antibiótico según antibiograma durante un mes. Si persiste la bacteria o se produce una nueva crisis, se aconsejan infiltraciones intraprostáticas eco dirigidas de un coctel de antibióticos y corticoides, según técnica del Dr.  Guercini. Pueden ser 2 o 3 infiltraciones. Estas infiltraciones las realizan en España unos pocos urólogos (Dr. Fernando Teba y Dr. Fernando Gómez-Sancha, ambos en Madrid).

Paralelamente debe hacerse fisioterapia específica de suelo pélvico.

CONCLUSIONES

Estamos ante una patología complicada y con escasa literatura médica publicada. Hay pocos equipos multidisciplinares en el mundo que la diagnostiquen y traten con posibilidades de éxito en los casos refractarios a los tratamientos habituales. No obstante, ningún paciente debe perder la esperanza de conseguir un alivio importante o incluso la curación. Existen suficientes herramientas diagnosticas para acercarnos a un diagnóstico más preciso, así como herramientas terapéuticas útiles en la mayoría de los casos. Los tratamientos en caso de tener un diagnóstico cierto deben de individualizarse siempre.

Bibliografía

1. Itza F, Zarza D, Serra L, Gómez-Sancha F, Salinas J, Allona-Almagro A. Myofascial pain syndrome in the pelvic floor: a common urological condition. Actas Urol Esp. 2010 Apr; 34(4):318-26.
2. Itza-Santos F, Zarza-Luciáñez D, Salinas J, Gómez-Sancha F, Bathal-Gaude H. Pudendal nerve entrapment syndrome. Rev Neurol. 2010 Feb 1-15; 50(3):157-66.
3. Anderson RU, Sawyer T, Wise D, Morey A, Nathanson BH. Painful myofascial trigger points and pain sites in men with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. J Urol. 2009 Dec; 182(6):2753-8.
4. KG Naber, W Busch, J Focht. Ciprofloxacin in the treatment of chronic bacterial prostatitis: a prospective, non-comparative multicentre clinical trial with long-term follow-up. Int J Antimicrob Agents. 2000 Mar;14(2):143-9.
5. Nickel JC1, Shoskes D, Wang Y, Alexander RB, Fowler JE Jr, Zeitlin S, O’Leary MP, Pontari MA, Schaeffer AJ, Landis JR, Nyberg L, Kusek JW, Propert KJ. How does the pre-massage and post-massage 2-glass test compare to the Meares-Stamey 4-glass test in men with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome?. J Urol. 2006 Jul;176(1):119-24.
6. Nickel JC1, Costerton JW. Bacterial localization in antibiotic-refractory chronic bacterial prostatitis. 1993;23(2):107-14.
7. Guercini F, Pajoncini C, Bard R, Fiorentino F, Bini V, Costantini E, Porena M. Echoguided drug infiltration in chronic prostatitis: results of a multi-centre study. Arch Ital Urol Androl. 2005 Jun;77(2):87-92.