HISTORIA CLÍNICA
Paciente: Mujer de 51 años
Motivo de consulta: Dolor crónico abdominal
Profesión: Celadora en centro hospitalario
AP: Peso: 68 kg. Talla 167 cm. IMC: 24.4: Peso normal. Intolerancia a Metamizol. Tabaquismo de 20 cigarrillos/día desde los 17 años. Alcohol: consumo de cerveza en comida y cena.
Síndrome ansioso-depresivo (secundario a estrés laboral y problemas familiares). Dos hijos. Menopausia hace 2 años. Colecistectomía laparoscópica en febrero del 2007.
Tiempo de evolución de la enfermedad: 9 años
EVA: 7-8/10. Intensidad del dolor con significación clínica.
DN4 para el dolor neuropático: 4/10. Con significación clínica.
Dolor visceral: Sí. Con significación clínica.
Escala HAD. Ansiedad y Depresión. A: 20, D: 18. Con alta significación clínica.
Índice de discapacidad de Oswestry: 42 %.
41%-60% (Incapacidad severa): El dolor es el principal problema en estos pacientes, pero también pueden experimentar grandes problemas en viajar, cuidado personal, vida social, actividad sexual y sueño. Una evaluación detallada es apropiada.
Debut de la enfermedad y evolución: La paciente relaciona la raíz de los dolores con la operación de la vesícula.
Dolor en hipocondrio derecho desde el año 2009. El inicio del dolor fue gradual. Inicialmente era intermitente. Se acompañaba de hinchazón abdominal que se irradiaba hacia la espalda y con una sensación de tener una pelota desde la terminación del pecho hasta el ombligo. Cuando aparecía, el dolor lo tenía durante varias horas; posteriormente el dolor desparecía durante un tiempo más o menos largo. Todo ello siempre en el lado derecho, en la zona de la vesícula biliar. El dolor en hipocondrio derecho era diferente al dolor que tenía antes de la colecistectomía. Tras la colecistectomía desapareció el dolor de la vesícula biliar.
No había relación del dolor con la menstruación.
Aproximadamente en el año 2017 el dolor en hipocondrio derecho pasa de ser episódico a ser continuo, pero no hay ningún factor que la paciente recuerde que produzca este cambio en el patrón del dolor. En cambio, la paciente sí refiere que desde el año 2016 el dolor aumenta con la ingesta y que antes de ese año 2016 el dolor no se relacionaba con la alimentación.
El dolor abdominal se acompaña de náuseas, vómitos, diarreas y distensión abdominal.
Características del dolor: Es un dolor sordo. Inicialmente era intermitente, ahora es continuo. Últimamente se ha desplazado al hemiabdomen izquierdo. Ahora, se acentúa más en la zona costal izquierda.
En 2017 refiere dolor continuo que aumenta con la ingesta; se acompaña de diarreas dos veces al día. También aparecen escozor y dolor desde el ano a la zona vaginal. La paciente describe
Estado actual del proceso: En 2018 hay un empeoramiento con 4 defecaciones diarias. Hay sangre (coágulos) y a veces más oscura de lo habitual.
Factores agravantes del dolor: Al comer, sobre todo. También, lo agrava el andar, sentarse, cualquier esfuerzo físico y estrés.
Factores de mejora del dolor: medicación contra el dolor.
Exploración física: Abdomen con sensación de distensión. Doloroso a palpación en hipocondrio derecho sin defensa. Ruidos intestinales aumentados. Cicatrices de colecistectomía laparoscópica.
El dolor del hipocondrio derecho se ha intensificado en los últimos 12 meses.
Exploraciones complementarias:
- Ecografía abdominal: sin hallazgos significativos.
- Ecografía de endometrio: Nódulo intramural de 13 mm. A nivel de Douglas hay una formación mixta de 40 mm.
- Ecografía abdominal: sin hallazgos significativos.
- Ecografía abdominal: sin hallazgos significativos.
- TAC de abdomen y pelvis con contraste oral y endovenoso: Distensión del plexo venoso periuterino izquierdo y de vena ovárica ipsilateral. Afilamiento de calibre de la vena renal izquierda a su paso por la horquilla vascular aorto-mesentérica. Valorar posibilidad de congestión pélvica en contexto de síndrome «Nutcracker”.
COMENTARIOS INICIALES
La secuencia diagnóstica no ha sido suficientemente sistemática. Los estudios no han aportado hallazgos significativos. Se sugieren medidas adicionales para aclarar la naturaleza del proceso.
Los tratamientos recomendados han sido poco efectivos. No se ha recomendado tratamiento médico rehabilitador alguno.
EVALUACIÓN DEL CASO, OBSERVACIONES, CONTRIBUCIONES DEL CONSULTANTE Y RECOMENDACIONES. RESPUESTAS AL PACIENTE
La paciente presenta un cuadro complejo de sensibilización periférica en zona de la colecistectomía, que produce incertidumbre y ansiedad ante una falta de diagnóstico certero.
Observaciones a la historia clínica:
La intensidad del dolor es significativa. El índice de discapacidad es alto. La sensibilización es muy significativa. El dolor es fundamentalmente miofascial, neuropático y con características viscerales. Esto último, complicada claramente el cuadro. Afecta a la calidad de vida del paciente. El paciente presenta ansiedad-depresión reactiva al proceso y a sus problemas laborales y personales.
Es sugerente la perfecta localización y descripción de la sensación y del dolor: se localiza en la zona del hipocondrio y flanco derecho. El inicio no fue inmediato tras la intervención. Es constante ahora. La quemazón baja al ano con pérdida de sensibilidad.
Observaciones a la exploración:
Las exploraciones abdomino-pélvicas que se han realizado son insuficientes.
Deberían explorarse de forma sistemática los siguientes músculos: elevador del ano, esfínter anal externo, oblicuo interno, oblicuo externo y rectos abdominales.
Sería de utilidad la realización del signo de Carnett, en donde se considera que el aumento de la sensibilidad localizada a nivel de la pared abdominal durante la contracción muscular es indicativo de dolor parietal. Consiste en palpar en posición supina con el paciente relajado el área de mayor sensibilidad y notar un aumento de la misma al solicitarle que contraiga los músculos abdominales levantando la cabeza o elevar los miembros inferiores.
Observaciones a las exploraciones complementarias:
El TAC y las ecografías no han aportado datos significativos para diagnosticar este síndrome.
Observaciones a los posibles diagnósticos
- ¿Por qué pensamos que podemos encontrarnos ante un síndrome del oblicuo abdominal derecho?
El dolor postcolicestectomía es relativamente frecuente y un porcentaje significativo de estos se cronifican. Cuando esto ocurre, se produce un acortamiento de los músculos oblicuos abdominales que producen dolor en la zona, dolor referido y limitación del movimiento con sensación de tirantez. Este sería el dolor miofascial inicialmente, luego, cuando este se alarga en el tiempo aparece el dolor neuropático.
Por otro lado, la fibrosis alrededor de la cicatriz de la intervención suele producir dolor, restricción del movimiento e hipertrofia del tejido circundante a las fibrosis. Estas alteraciones tisulares serían otras de las causantes del dolor neuropático.
- ¿Con qué patologías se debe realizar el diagnostico diferencial?
El síndrome del cascanueces se relaciona con hematuria, que puede provocar anemia y dolor abdominal en flanco izquierdo o dolor pélvico, pero la paciente no parece presentar esta sintomatología. Por otro lado, se pueden producir náuseas y vómitos debido a la compresión de las venas esplácnicas, que estarían presentes en el cuadro de la paciente.
El síndrome de postcolecistectomía también debe ser descartado. Incluye síntomas como: dispepsia, náuseas y vómitos, acompañados de flatulencia, distensión abdominal y diarrea. El dolor persiste en la parte superior derecha del abdomen. Podría haber sido el inicio de todo este problema y haber evolucionado, como hemos comentado, a un síndrome del oblicuo abdominal.
La intolerancia alimentaria (gluten, lactosa o sacarosa) podría estar relacionada con el cuadro que presenta la paciente. Este tipo de comorbilidades no son infrecuentes.
El estrés emocional, la ansiedad y la falta de sueño reparador también influyen en este tipo de casos complejos. Deben de ser descartados como factores perpetuadores de la patología que presenta la paciente.
RECOMENDACIONES
Primero, debe realizarse una completa exploración de los músculos de la pared abdominal y del suelo pélvico para determinar el estado de estos, pues están relacionados directamente con los síntomas presentes en la paciente. También, incluimos aquí el signo de Carnett.
En un segundo paso, encontrar un equipo multidisciplinar en patologías del suelo pélvico. Se puede recordar aquí que los músculos oblicuos abdominales tienen su origen en la parrilla costal y se insertan en la rama púbica y cresta ilíaca.
Un tercer paso, buscar un nutricionista para descartar intolerancias alimentarias concomitantes.
En cuarto lugar, la paciente debe perseguir tener un sueño reparador y un ambiente tranquilo, tanto familiar como laboral.
RESPUESTAS AL PACIENTE
- Opciones terapéuticas para alivio del dolor.
Infiltraciones anestesistas intralesionales (cicatriz) y puntos gatillo miofasciales de los músculos abdominales podrían ser realizadas semanalmente con el objeto de desensibilizar la zona. No se precisa añadir corticoides, al no aportar nada al tratamiento.
La fisioterapia miofascial debe acompañar al tratamiento anterior también de forma semanal.
El uso tópico de lidocaína es un buen coadyuvante al tratamiento anterior. Podría ensayarlo la paciente.
- ¿Qué especialista debería llevar el caso?
No pertenece a ninguna especialidad en concreto. Debería ser equipo multidisciplinar.
- ¿Cuál es la estrategia de tratamiento a seguir?
Primero tener un diagnóstico certero si es posible.
Con respecto a los tratamientos disponibles ensayar los menos agresivos primero.
- Valoración del Síndrome del cascanueces
No parece probable que sea está entidad la causante de la sintomatología descrita por la paciente, pero podría coexistir en un segundo plano.
CONCLUSIONES
Estamos ante cuadro complejo. Existe poca literatura médica acerca de esta patología. No obstante, no se debe perder la esperanza de encontrar la causa, siendo así más fácil encontrar el tratamiento adecuado. Un sueño equilibrado y reparador podría ser el inicio de la recuperación, junto con una disminución clara de ansiedad.
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