HISTORIA CLÍNICA
- Paciente: Mujer de 44 años
- Profesión: Estudia veterinaria.
- Motivo de consulta: Dolor crónico abdominopélvico
- AP: No alergias medicamentosas. Intolerancia a algunos alimentos. No infecciones. IMC 22, normopeso. No hábitos tóxicos. No hábitos deportivos. Antecedentes de estrés, ansiedad e insomnio. Cirugías previas: liposucción, varicectomía. No embarazos. SII en grado leve (diarrea) el pasado (2012-13). Tratamientos hormonales con ACO, hormonas Intramusculares desde los 14 años por amenorreas y mal control menstrual. DIU Mirena actualmente. Hasta hace 2 años acudía a gimnasio, pesas, etc.
Tiempo de evolución de la enfermedad:
Dolor fundamental abdominopélvico:
- Primera fase: 10 años el dolor es intermitente (dos veces al año)
- Segunda fase: 6 meses, el dolor es constante
Dolor secundario lumbar:
- Anterior a los 6 meses que se desencadena el dolor abdomino pélvico
EVA: 6-8/10. Intensidad del dolor con significación clínica.
DN4 para el dolor neuropático: 3/10. Dolor neuropático sin significación clínica.
Escala HAD. Ansiedad: 18. Depresión: 20. Con significación clínica severa.
Índice de discapacidad de Oswestry: 74 %. Incapacitada
- 61%-80% (Incapacitado): El dolor tiene un impacto en todos los aspectos de la vida diaria y el trabajo. Tratamiento activo es requerido.
Debut de la enfermedad
Desde hace unos 6 meses, y sin desencadenante claro, la paciente refiere que el dolor abdominal que se ha vuelto más intenso y prácticamente diario.
Características del dolor abdominopélvico
Lo describe como dolor penetrante (como si le clavaran un cuchillo), constante, en ocasiones con disestesias y entumecimiento, localizado más en zona de flanco y fosa iliaca derechos (ver dibujo); irradia a toda la hemipelvis derecha, alcanza la zona inguinal derecha por delante y la zona lumbosacra por detrás. Este dolor se acompaña de episodios de distensión abdominal cada 15 días aproximadamente, que empeoran claramente el dolor. El dolor es continuo, pero empeora con la actividad física (al caminar, al agacharse, etc). Mal descanso nocturno; no puede dormir por el dolor y se levanta por las mañanas con dolor. En ocasiones presenta mínimas metrorragias (mancha marrón y con mal olor según la paciente).
Otros síntomas en los últimos meses son: dispareunia (dolor con el coito durante y después de las relaciones sexuales o en las exploraciones ginecológicas con el ecógrafo); episodios de desmayos/lipotimias en la calle; episodios de diarreas autolimitadas o ardor/opresión gástricos cuando tiene más dolor (ya presentes en otras ocasiones en el pasado); extrema ansiedad que se vuelve agresividad por impotencia, mal descanso, ánimo deprimido.
El dolor le ha alterado la calidad de vida: actualmente no tiene trabajo, hace 3 meses que sale muy poco del domicilio por los desmayos, refiere estar bastante desesperada por la situación e incapacidad para lograr una mejoría.
Durante el 2021 la paciente ha visitado varios ginecólogos, un traumatólogo, especialistas en digestivo y un cirujano general (estos dos últimos han descartado patología de su especialidad).
Características del dolor lumbar
Es derecho irradiado a ingle y de características mecánicas (al coger pesos, flexionar hacia delante, etc). Este dolor fue intermitente en el pasado y a principios de 2020 se vuelve más intenso y continuo; lo que provoca visitas al traumatólogo con diagnóstico de sacroileitis. En marzo 2021 una primera infiltración en la articulación sacroilíaca es efectiva durante 2.5 meses con mejoría parcial del dolor lumbosacro.
Factores agravantes del dolor: El dolor empeora al sentarse, coger peso, caminar largo tiempo y estar de pie mucho tiempo.
Factores de mejora del dolor: Tumbarse, con calor y AINES.
Exploración física: Leve hipertonía de ambos obturadores internos.
Exploraciones complementarias
- RMN coxofemoral: Pequeña lesión quística folicular en ovario derecho.
- TAC lumbar: En L5-S1: protrusión discal global de predominio posteromedial sin afectación del canal vertebral ni de los agujeros radiculares
- Analítica de sangre: sin hallazgos significativos
- Ecografía abdominal: sin hallazgos significativos.
- Ecografía ginecológica: Destaca el aumento de vascularización uterina con lagos venosos intramiometriales. No signos de adenomiosis. Ovario izquierdo de 23×15 mm de aspecto, localización y ecoestructura normal con imagen compatible con cuerpo lúteo hemorrágico. Llama la atención la presencia de varices pélvicas izquierdas (calibre máximo de 7 mm). No puedes hablar se identifican lesiones sugestivas de endometriosis profunda en tabique recto vaginal ni fórnices vaginales.
- RMN columna lumbar: Nivel L4-L5: leve abombamiento discal latero-foraminal derecho con rotura anular discal asociada que estenosa en grado leve el agujero de conjunción derecho, sin comprometer la raíz de L4 derecha. Nivel L5-S1: leve abombamiento discal posterior (de predominio derecho) con rotura anular discal asociada que no compromete las estructuras radiculares.
COMENTARIOS INICIALES
La secuencia diagnóstica no ha sido sistemática, por tanto, se sugieren estudios adicionales para aclarar la naturaleza del proceso.
El tratamiento médico prescrito se revela como poco efectivo.
EVALUACIÓN DEL CASO, OBSERVACIONES, CONTRIBUCIONES DEL CONSULTANTE Y RECOMENDACIONES. RESPUESTAS AL PACIENTE.
La paciente presenta un cuadro complejo de dolor abdomino pélvico crónico aún no filiado.
Observaciones a la historia clínica:
La intensidad del dolor es significativa. También se detecta un componente de dolor visceral de carácter inflamatorio, típico de la adenomiosis, endometriosis, síndrome de congestión pélvica o anomalías vasculares abdomino pélvicas. Estas patologías deberían ser descartadas. El índice de discapacidad es alto. Es sugerente la perfecta localización y descripción del dolor en zona ovárica en la fosa iliaca derecha y tiene características miofasciales y viscerales.
El empeoramiento nocturno que es típico del dolor miofascial, no así, de dolor neuropático.
Observaciones a la exploración:
Las exploraciones abdomino-pélvicas y endocavitarias han sido insuficientes o no han sido realizadas.
Observaciones a las exploraciones complementarias:
La RNM o TAC abdomino pélvico no suelen aportar datos significativos para diagnosticar dolores pélvicos miofasciales crónicos primarios o secundarios a otras patologías.
Las ecografías abdominales no son de gran ayuda, en general, para detectar habitualmente la causa del dolor miofascial, el dolor neuropático o dolor visceral.
Las ecografías transvaginales con eco Doppler, por el contrario, si pueden ser de gran ayuda para detectar adenomiosis, adherencias, problemas vasculares, etc.
El Angiotac puede ayudar a diagnosticar un síndrome de congestión pélvica o alteración de los vasos arteriales y venosos de la región abdomino pélvica. Lo mismo podemos decir del eco Doppler de esta zona anatómica.
También sería de utilidad descartar nefrolitiasis derecha. Lo cual se puede hacer por los medios diagnósticos ya comentados.
Observaciones a los posibles diagnósticos:
- ¿Por qué pensamos que podemos encontrarnos ante un síndrome de dolor miofascial abdomino-pélvico?
Como se ha comentado anteriormente, podríamos encontrarnos en el entorno de un problema miofascial evolucionado de la pared abdominal derecha y secundario a una adenomiosis, endometriosis, síndrome de cogestión pélvica o una alteración vascular especifica. También, podríamos estar ante un síndrome del oblicuo abdominal derecho secundario a la dismenorrea que presenta la paciente desde la menarquía.
RECOMENDACIONES
La paciente, en un primer paso, debería obtener un diagnóstico claro y definitivo con ecografía transvaginal más eco Doppler adecuadas por profesionales expertos en dolor pélvico crónico o suelo pélvico (Dr. Carmona en Barcelona) y pruebas vasculares (Dr. Gallo en Madrid).
Las molestias musculares tienen una relación frecuente con la adenomiosis, endometriosis o problemas vasculares, además de ser factor perpetuador de aquellas.
Luego, se debería realizar un tratamiento específico para el músculo oblicuo abdominal derecho y región adyacente del suelo de la pelvis (músculo elevador del ano fundamentalmente) incluyendo infiltraciones anestésicas desensibilizantes, infiltraciones anestésicas para tratar puntos gatillo, aguja seca, ejercicios de estiramiento en casa, termoterapia y fisioterapia. Cada uno de estos tratamientos con la frecuencia semanal adecuada. Todo durante tres meses. En caso de que el tratamiento diera resultado, se seguiría con la pauta que se considerara más conveniente.
RESPUESTAS AL PACIENTE
- El origen de su dolor: ¿Tengo un dolor de origen ginecológico y otro de origen osteoarticular o es todo lo mismo?
Muy probablemente, el origen sea ginecológico y neuromuscular y más secundariamente osteoarticular (dolor lumbosacro). Teniendo en cuenta siempre que son dos dolores totalmente diferentes: abdominopélvico y lumbosacro. El primero, parece de origen ginecológico asociado a un problema miofascial de la pared abdominal.
- Opinión sobre el diagnóstico de síndrome miofascial dado por la unidad de dolor
Estoy totalmente de acuerdo, pero es insuficiente. Debemos de llegar a un diagnóstico certero. Muy probablemente, el síndrome miofascial sea secundario a una patología de base (síndrome de congestión pélvica, adenomiosis, endometriosis, alteraciones vasculares abdominales, etcétera). Parece que también puede estar asociado un síndrome de intestino irritable en grado moderado.
- Desea saber si está bien estudiada
La paciente no ha sido estudiada de forma sistemática. Los diagnósticos han sido muy focalizados (sacroileitis por el traumatólogo). El diagnóstico es complejo e incluye varias patologías coexistentes que deben ser filiadas o catalogadas adecuadamente.
Por otro lado, hay una serie de pruebas que deberían ser realizadas para llegar a un diagnóstico certero: ecografía transvaginal más eco Doppler realizada por profesionales expertos en dolor pélvico crónico o suelo pélvico; angiotac para descartar anomalías vasculares abdomino pélvicas o síndrome cogestión pélvica y ecografía abdominal para descartar nefrolitiasis en riñón derecho.
- ¿Es recomendable acudir a un centro de dolor pélvico?
Es imprescindible. Recomiendo el Dr. Carmona en Barcelona (Women´s salud).
- A nivel de tratamiento: ¿Retirando DIU y con una histerectomía podría mejorar del dolor, aunque fuera parcialmente? ¿Por qué la mayoría de los ginecólogos no me lo proponen?
Interesante pregunta, debe ser contestada por un ginecólogo experto. El Dr. Carmona en Barcelona es el más indicado, a mi juicio.
- – Aparte de los fármacos que he probado, ¿hay otros tratamientos que puedan ser efectivos?
Primero, debemos de llegar a un diagnóstico de base certero. Paralelamente, se debería realizar un tratamiento específico para el músculo oblicuo abdominal derecho y región adyacente del suelo de la pelvis (músculo elevador del ano fundamentalmente) incluyendo infiltraciones anestésicas desensibilizantes, infiltraciones anestésicas para tratar puntos gatillo, aguja seca, ejercicios de estiramiento en casa, termoterapia (Indiba) y fisioterapia específica de suelo pélvico.
Los corticoides en altas dosis con Celestone Cronodose, por ejemplo, nos darían pistas sobre el carácter inflamatorio asociado a este padecimiento, y en caso de funcionar, una mejoría interesante para la paciente.
- – ¿La “terapia neural” es recomendable?
Podría ser efectiva si se realiza de forma adecuada. El Dr. Vinyes en Sabadell podría ayudar después de haber llegado a un diagnóstico certero de base. En cualquier caso, la terapia neural ayudaría a aliviar los síntomas, pero no la enfermedad de base, que es fundamental que se pueda encontrar y diagnosticar.
CONCLUSIONES
Estamos ante cuadro complejo. Probablemente la paciente presenta un síndrome del oblicuo abdominal y su extensión al suelo pélvico secundarios a una patología de base, que debe diagnosticarse. Los tratamientos en caso de tener un diagnóstico cierto deben de individualizarse siempre. Dado el caso que nos ocupa, los resultados del tratamiento no serían inmediatamente efectivos y solo la perseverancia, la disciplina y la paciencia podrían ayudar a llegar felizmente a puerto.
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