Caso clínico: Dolor crónico fosa ilíaca derecha

HISTORIA CLÍNICA

•  Paciente: Mujer de 39 años
•  Profesión: Administrativa
•  Motivo de consulta: Dolor crónico en fosa ilíaca derecha
• AP: Peso: 46 kg. Talla 151 cm. IMC: 20,17. Normopeso.
• Alergia a Ibuprofeno.
• No hábitos tóxicos. Exfumadora desde el 2010. No hábitos deportivos.
• Dos embarazos a término. El primero hace 4 años y medio que requirió parche hemático por punción de la duramadre y que presento dehiscencia de la episiotomía que ocasiono dolor neuropático vaginal durante algunos años y cuya cicatriz fue intervenida hace año y medio tras el segundo parto. Caída durante el segundo embarazo con contusión en coxis sin fractura estando embaraza de 5 meses.
• Un aborto en enero del 2013

Tiempo de evolución de la enfermedad: 9 meses

EVA: 2-4/10. Intensidad del dolor con significación clínica. El dolor era en principio un pinchazo interno en la ingle derecha que se irradiaba a la región lumbar y abdominal y parte anterior e interna de los muslos.

Ahora el dolor es similar pero quizás algo más posterior en región glútea-lumbar.

Refiere dos tipos de dolores, aunque a veces se solapan.

Uno de ellos se inicia en la zona lumbar y referido a la pierna derecha y que en alguna vez le ha obligado a cojear.

Un segundo dolor que se inicia en fosa iliaca derecha es un dolor punzante, fino y continuo que acaba extendiéndose por todo el abdomen y reflejarse también en columna y finalmente en la pierna derecha.

• DN4 para el dolor neuropático: 6/10. Dolor neuropático con significación clínica.
•  Escala HAD. Ansiedad: 4   Depresión: 1. Sin significación clínica.
• Índice de discapacidad de Oswestry: 62 %.

61%-80% (Incapacitado): El dolor es el principal problema en estos pacientes, pero también pueden experimentar grandes problemas en viajar, cuidado personal, vida social, actividad sexual y sueño. Una evaluación detallada es apropiada.

• Debut de la enfermedad: Empezó en septiembre de 2015, al principio era esporádico, se calmaba con un paracetamol y fue gradualmente subiendo de intensidad y frecuencia. En la actualidad el dolor puede durar desde unas horas (3-4) hasta días (variando la intensidad).
• Factores agravantes del dolor: El dolor empeora al coger peso, al caminar, al viajar y al mantener relaciones.
• Factores de mejora del dolor: Mejora con medicación.

Exploración física: Abdomen blando y depresible a la palpación. No globuloso. No se palpan megalias. Dolor a la palpación y retirada de fosa iliaca derecha

Ligero dolor a la palpación de apófisis espinosas L3-L4. Dolor a la palpación del trocánter. No dolor de cadera a las rotaciones. Laségue positivo 60º. Bragard positivos. Reflejos osteotendinosos presentes y simétricos. No déficit sensitivo. Balance muscular conservado. Maniobras sacroilíacas negativas

Estado actual del proceso: Acude a urgencias en del mayo del 2016 por cuadro de dolor lumbar y abdominal bajo derecho, compatible con probable síndrome de congestión ovárica recidivante.

El dolor se había iniciado un mes antes coincidiendo con la retirada de la gabapentina. El dolor al inicio era lumbar derecho e izquierdo irradiado por extremidades inferiores y de forma progresiva se ha intensificado a nivel de fosa iliaca derecha / hemipelvis derecha, con escasa mejoría al tratamiento con antiinflamatorios orales (Enantyum). Durante el ingreso la paciente presenta mejoría significativa del dolor con bolus de metilprednisolona endovenosa, AINE y gabapentina hasta controlarse el mismo con medicación vía oral.

Después de salir del hospital ha estado más o menos bien hasta la menstruación, es la única vez que lo relaciona, pero que persiste después de haber acabado la misma hace una semana.

Exploraciones complementarias:

1. Ecografía transvaginal: Miomas infracentimetricos. Folículo persistente en ovario derecho
2. TAC de abdomen: Impresiona la presencia de quistes en ambos anexos, foliculares. Varicocele pélvico izquierdo con moderada dilatación de vena gonadal izquierda.
3. Colonoscopia: Hemorroides internas grado I. Exploración recto-colónica dentro de los límites de la normalidad hasta íleon distal
4. Ecografía abdominal: Estudio abdominal y de pared abdominal sin alteraciones.
5. RM de columna lumbar: sin hallazgos significativos.
6. RM de pelvis: Lipoma interóseo de 10,5 mm en hueso iliaco izquierdo.
7. Gammagrafía ósea: Muestra patología inflamatoria de ligera severidad (sobrecarga) en platillo tibial de rodilla izquierda. La imagen de ectasia en uréter derecho es de difícil valoración, pudiendo corresponder a un hallazgo inespecífico, si bien en caso de existir clínica recomendamos un estudio ecográfico.
8. Analítica general: sin alteraciones significativas.
9. Sedimento urinario estrictamente normal
10. Radiografía de tórax: sin condensaciones o infiltrados
11. Radiografía Pelvis: sin alteraciones, sin signos de sacroileitis
12. Radiografía Columna dorso/lumbar: sin alteraciones
13. RNM cráneo, columna cervical, dorsal y lumbar con contraste: sin alteraciones significativas.
14. EMG: Resultados dentro de los límites de la normalidad.
15. RMN pélvica: Signos de moderada congestión venosa pélvica. Ovario derecho con quistes luteínicos, quistes foliculares y algún quiste hemorrágico estando el mismo apoyado sobre nervio ciático sin signos de lesión o sufrimiento de este.
16. Potenciales evocados visuales, auditivos, somatosensoriales: dentro de la normalidad.
17. ANGIO-TAC Ovárico: La vena ovárica izquierda es de calibre normal (7mm) pero esta contrastada compatible con reflujo de contraste por insuficiencia venosa. Se acompaña de prominencia y dilatación de los plexos venosos periuterinos, bilaterales, de predominio izquierdo, los hallazgos pueden estar en relación con el síndrome de congestión pélvica.
18. Angio-TAC de venas ováricas: Material de embolización en vena ovárica izquierda. Resto normal.
19. Ecografía transvaginal. Útero de aspecto y medida normal, ligeramente adenomiotico. La movilización uterina es correcta y no se ven nódulos endometriósicos. No hay signos ecográficos de endometriosis profunda. Ovarios sin patología visible. Vascularización anexial dentro de la normalidad.

COMENTARIOS INICIALES

La secuencia diagnóstica ha sido sistemática, no obstante, se sugieren estudios adicionales para aclarar la naturaleza del proceso.

El tratamiento médico prescrito se revela como poco efectivo, con excepción de los corticoides, AINES y gabapentina.

EVALUACIÓN DEL CASO, OBSERVACIONES, CONTRIBUCIONES DEL CONSULTANTE Y RECOMENDACIONES. RESPUESTAS AL PACIENTE

La paciente presenta un cuadro complejo de dolor abdomino pélvico crónico. Destacan dos dolores claramente diferenciados.

 Observaciones a la historia clínica

 La intensidad del dolor es significativa, así como las características de dolor neuropático del cuadro. También se detecta un componente de dolor visceral de carácter inflamatorio, típico de la adenomiosis. Esta patología debería ser descartada. El índice de discapacidad es severo. Es sugerente la perfecta localización y descripción de los dos dolores: el abdominal localizado en la fosa iliaca derecha tiene características miofasciales, neuropáticas y viscerales y el situado en la zona lumbar y pierna tiene solo características miofasciales. Destaca la imposibilidad de estar de pie más de 10 minutos.

Observaciones a la exploración

 Las exploraciones abdomino-pélvicas y endocavitarias han sido insuficientes o no han sido realizadas.

 Observaciones a las exploraciones complementarias

La RNM abdomino pélvica no suele aportar datos significativos para diagnosticar dolores pélvicos miofasciales crónicos.

Las ecografías abdominales no son de gran ayuda, en general, para detectar habitualmente la causa del dolor miofascial, el dolor neuropático o dolor visceral.

Las ecografías transvaginales con eco Doppler, por el contrario, si pueden ser de gran ayuda para detectar adenomiosis, adherencias, problemas vasculares, etc.

 Observaciones a los posibles diagnósticos

• ¿Por qué pensamos que podemos encontrarnos ante un síndrome de dolor miofascial abdomino-pélvico?

Como se ha comentado anteriormente, podríamos encontrarnos en el entorno de un problema miofascial evolucionado con el paso del tiempo y secundario a una adenomiosis o una alteración vascular especifica. También, estaríamos ante un síndrome del oblicuo abdominal y un síndrome de dolor miofascial del suelo pélvico asociados.

• ¿Por qué descartamos una neuralgia del pudendo por atrapamiento en estos momentos?

Los criterios de Aix-en-Provence (Anexo 1) para la neuralgia del pudendo por atrapamiento no se cumplen.

Los criterios de Nantes (Anexo 2) para la neuralgia del pudendo por atrapamiento no se cumplen.

RECOMENDACIONES

La paciente, en un primer paso, debería obtener un diagnóstico claro y definitivo (pruebas neurofisiológicas (Dr. Daniel Zarza- Madrid) y ecografía transvaginal más ecodoppler adecuadas por profesionales expertos en dolor pélvico crónico o suelo pélvico (Dr. Carmona en Barcelona y pruebas vasculares (Dr. Pablo Gallo en Madrid).

Las molestias musculares tienen una relación frecuente con la adenomiosis, además de ser este un factor perpetuador de aquellas.

Luego, se debería realizar un tratamiento específico para el músculo oblicuo abdominal derecho y región adyacente del suelo de la pelvis (músculo elevador del ano fundamentalmente) incluyendo infiltraciones anestésicas desensibilizantes, infiltraciones anestésicas para tratar puntos gatillo, aguja seca, ejercicios de estiramiento en casa, dilatadores secuenciales vaginales, termoterapia y fisioterapia. Cada uno de estos tratamientos con la frecuencia semanal adecuada. Todo durante tres meses. En caso de que el tratamiento diera resultado, se seguiría con la pauta que se considerara más conveniente.

Si no fuera suficiente podrían ensayarse, en un segundo escalón terapéutico, infiltraciones de toxina botulínica en el músculo elevador del ano, además de todo lo comentado anteriormente.

RESPUESTAS AL PACIENTE

• Valoración de mi problema

Ya se ha comentado.

• ¿Cuál puede ser el origen de mi dolor?

Podríamos estar ante un adenomiosis o un problema vascular, que estaría asociado a un síndrome miofascial, concretamente un síndrome del oblicuo abdominal y un síndrome del elevador del ano. También deberíamos descartar una neuropatía del nervio pudendo. Esta última poco probable.

• ¿Qué estudios adicionales estarían indicados para saber cuál es mi problema?

Pruebas neurofisiológicas y ecografía transvaginal más ecodoppler adecuadas por profesionales expertos en dolor pélvico crónico o suelo pélvico.

• Valoración del tratamiento

El tratamiento sólo es sintomático y parcialmente efectivo.

• Valoración de la propuesta de bloqueo epigástrico.

No está indicado el bloqueo epigástrico en estos momentos.

• Alternativas de tratamiento para controlar el dolor.

Primero debemos de llegar a un diagnóstico de base. Paralelamente, se debería realizar un tratamiento específico para el músculo oblicuo abdominal derecho y región adyacente del suelo de la pelvis (músculo elevador del ano fundamentalmente) incluyendo infiltraciones anestésicas desensibilizantes, infiltraciones anestésicas para tratar puntos gatillo, aguja seca, ejercicios de estiramiento en casa, dilatadores secuenciales vaginales, termoterapia y fisioterapia.

• De momento tiene la impresión de que es una pelota que pasan desde ginecología – cirugía general – vascular – unidad del dolor – reumatología – medicina interna ¿Qué especialista debería ser el responsable de su proceso?

Debería visitar a un experto en dolor pélvico crónico. En España no existe más que un equipo multidisciplinar dedicado a este tipo de patologías. Lo coordina el Dr. Itza en Madrid.

• ¿Conoce algún centro en España multidisciplinar que de una manera conjunta pudieran valorar su problema?

Ya comentado. No obstante, debería visitar primero al Dr. Carmona en Barcelona para descartar un adenomiosis o confirmarla. Tras esta visita, se debería seguir una hoja de ruta segura donde exista un plan razonado. Así evitaremos, seguir con un peregrinaje poco estimulador.

• Se deberían realizar primero pruebas para descartar una adenomiosis y después pruebas neurofisiológicas completas por un experto en suelo pélvico (Dr. Daniel Zarza- Madrid) para confirmar el síndrome miofascial de suelo pélvico y descartar una neuropatía del nervio pudendo. Tras confirmarse el diagnostico de base y ser tratado, la paciente, en un segundo paso, debería realizar un tratamiento específico del músculo oblicuo abdominal izquierdo, así como de los rectos abdominales, también de los músculos del suelo de la pelvis y regiones adyacentes, incluyendo infiltraciones anestésicas desensibilizantes de las zonas afectadas, infiltraciones anestésicas para tratar puntos gatillo de los músculos afectados, ejercicios de estiramiento en casa, dilatadores secuenciales vaginales, termoterapia y fisioterapia especifica. Cada uno de estos tratamientos con la frecuencia semanal adecuada. Todo durante tres meses. En caso de que el tratamiento diera resultado, se seguiría con la pauta que se considerara más conveniente.

Si no fuera suficiente podrían ensayarse, en un segundo escalón terapéutico, infiltraciones de toxina botulínica en el músculo elevador del ano y esfínter anal externo.

La fisioterapia podría realizarla en la Clínica FISIOPELVIS en Madrid. Lamentablemente, en la zona de Barcelona no se realizan estos tipos de tratamiento de forma completa, que nosotros sepamos. Sí hay profesionales que podrían complementar lo que se realice en Madrid. Una serie de medidas complementarias se pueden implementar: un programa para casa de estiramientos de los grupos musculares implicados, balneoterapia, yoga, natación en piscina climatizada, etc. La fisioterapia debe ser realizada siempre por profesionales expertos en el síndrome miofascial.

CONCLUSIONES

Estamos ante cuadro complejo. Probablemente la paciente presenta un síndrome del oblicuo abdominal y su extensión por regiones al suelo pélvico secundarios a una patología de base, que debe diagnosticarse. Los tratamientos en caso de tener un diagnóstico cierto deben de individualizarse siempre. Dado el caso que nos ocupa, los resultados del tratamiento no serían inmediatamente efectivos y solo la perseverancia, la disciplina y la paciencia podrían ayudar a llegar felizmente a puerto.

Anexo 1

Anexo 2

Bibliografía

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