Caso clínico: Dolor crónico en el pubis (pubalgia)

HISTORIA CLÍNICA

  • Paciente: Hombre de 41 años
  • Profesión: Mecánico
  • Motivo de consulta: Dolor crónico en pubis (pubalgia)
  • AP: Peso: 76 kg. Talla 168 cm. IMC: 26,93. Ligero sobrepeso.
  • Sin alergias farmacológicas conocidas. No fumador. Práctica de deportes de riesgo: running, maratón, ciclismo, montaña.
  • Osteopatía dinámica de pubis diagnosticada en octubre de 2014.
  • Hernioplastia con técnica de Lichtenstein por hernia inguinal directa derecha + tenotomía del aductor derecho, el 11/03/2016.
  • Tiempo de evolución de la enfermedad: 2 años y 8 meses.
  • EVA: 4-6/10. Intensidad del dolor con significación clínica. Dolor de inicio a nivel de región inguinal derecha e hipogastrio. El dolor se irradia al testículo derecho.
  • DN4 para el dolor neuropático: 1/10. Dolor neuropático sin significación clínica.
  • Escala HAD. Ansiedad y Depresión. No contestado por el paciente.

Índice de discapacidad de Oswestry: 14 %.

  • 0%-20% (Incapacidad mínima): El paciente puede realizar la mayoría de las actividades de su vida. Usualmente no está indicado el tratamiento con excepción de sugerencias para levantar pesos, postura, actividad física y dieta. Los pacientes con ocupaciones sedentarias como por ej. secretarias pueden experimentar más problemas que otros.

Debut de la enfermedad

El paciente acudió a su médico en septiembre de 2014, por presentar dolor a nivel de región inguinal derecha e hipogastrio. Comenzó de forma gradual y tenían carácter sordo. A la exploración presentó dolor en la inserción de los aductores y articulación pubiana. Radiológicamente se objetivó una osteopatía púbica, motivo por el que solicitó una RMN pélvica que objetivó hiposeñal a nivel de ambas vertientes de la sínfisis común en T1 e hiperseñal en T2 que traduce la presencia de edema compatible con osteítis. No se detectaron anomalías en la musculatura abductora.

Factores agravantes del dolor: El dolor empeora al coger peso, al caminar y al estar de pie.

Factores de mejora del dolor: Mejora con medicación. 

Exploración física: Leve dolor a la palpación de aductores, no dolor a la palpación del pubis y movilidad de cadera normal. A la exploración presentó protrusión de la pared posterior del canal inguinal que sugería hernia inguinal directa derecha.

Estado actual del proceso: Realizó en 2014 15 sesiones de tratamiento rehabilitador (trabajo isométrico de aductores, abductores, recto anterior de abdomen y oblicuos; elongación por posturas excéntricas de isquiotibiales, abdominales, aductores y psoas; ultrasonidos/microondas en articulación pubiana; masoterapia y Cyriax en aductores y abdominales y, frío tras sesión de fisioterapia).

Permaneció asintomático hasta el 14/01/2015 que inicia dolor inguinal derecho e impotencia funcional en extremidad inferior derecha.

Posteriormente, acudió a Urgencias ese mismo día y, a la exploración presentó “marcha con importante cojera; leve dolor a la palpación de adductores, no dolor a la palpación del pubis y movilidad de cadera normal. Con la orientación de pubalgia/tendinitis de adductores se pauta tratamiento con dexketoprofeno.

El paciente es remitido a Cirugía General, para valoración, por posible afectación del anillo inguinal derecho.

A la exploración presenta protrusión de la pared posterior del canal inguinal que sugiere hernia inguinal directa derecha.

Fue intervenido el 11/03/2016 realizándose apertura de la fascia del oblicuo mayor, liberación del cordón inguinal, invaginación de la hernia diverticular y colocación de malla. Postoperatorio sin incidencias.

Exploraciones complementarias:

  1. RMN pélvica que objetivó hiposeñal a nivel de ambas vertientes de la sínfisis común en T1 e hiperseñal en T2 que traduce la presencia de edema compatible con osteítis. No se detectaron anomalías en la musculatura abductora.
  2. RMN pelvis, aductor cadera derecha. Signos de osteítis púbica tratada con cambios degenerativos asociados. Leve morfología «en giba» de transición femoral cefálica derecha.

COMENTARIOS INICIALES

La secuencia diagnóstica ha sido sistemática, no obstante, se sugieren estudios adicionales para aclarar la naturaleza del proceso.

El tratamiento médico rehabilitador prescrito se reveló efectivo temporalmente, así como con los AINES (antiinflamatorios).

EVALUACIÓN DEL CASO, OBSERVACIONES, CONTRIBUCIONES DEL CONSULTANTE Y RECOMENDACIONES. RESPUESTAS AL PACIENTE

El diagnóstico en caso como este se realiza según la clínica, la exploración física y los estudios radiológicos complementarios, si bien el “gold estándar” o herramienta clave del diagnóstico sigue siendo la exploración clínica. La posible osteítis u osteopatía dinámica del pubis (ODP) es un cuadro clínico severo, que requiere de un tiempo prolongado de rehabilitación y la recuperación completa se encuentra entre los 2 meses hasta el año. El diagnóstico diferencial es amplio y va desde la patología urológica, infecciosa o degenerativa hasta la propiamente relacionada con la práctica deportiva. Se deberá hacer el diagnóstico diferencial con las lesiones propias de la musculatura abdominal, la de la musculatura aductora, así como la hernia inguinal, que ya se ha diagnosticado y tratado .

La ODP es más frecuente en deportistas que corren, y, sobre todo, en aquellos deportes que chutan la pelota como el fútbol europeo, americano o australiano. La incidencia lesional de la población deportiva general se encuentra entre el 0,7 al 7% de todas las lesiones deportivas y concretamente en futbol entre el 3 y el 5 %.

El diagnóstico precoz no es fácil, pero es necesario realizarlo, dado que la ODP evoluciona a la cronicidad y puede prolongar demasiado el tiempo para el retorno a la práctica deportiva. Habitualmente el cuadro comienza por dolor inguinal a nivel de la inserción de la musculatura aductora y evoluciona hacia un dolor suprapúbico a nivel de la inserción del músculo recto anterior abdominal. Todo lo comentado se acerca mucho al cuadro que sufre el paciente.

Observaciones a la historia clínica:

La intensidad del dolor es significativa. El índice de discapacidad es mínimo. No obstante, afecta a la calidad de vida del paciente y tampoco le permite realizar su deporte favorito.

Observaciones a la exploración

Las exploraciones abdomino-pélvicas podrían haber sido insuficientes.

Observaciones a las exploraciones complementarias

La RNM realizada invita a pensar en una ODP.

Una gammagrafía ósea y una eco musculoesquelética, no realizadas, pueden ayudar a complementar el diagnostico.

Observaciones a los posibles diagnósticos

  • ¿Por qué pensamos que podemos encontrarnos ante una ODP?

Como se ha comentado anteriormente, la exploración física y la RN apuntan a una ODP. No obstante, podríamos encontrarnos en el entorno de un problema miofascial (síndrome del oblicuo abdominal) asociado y evolucionado con el paso del tiempo y secundario a la ODP.

  • Diagnósticos diferenciales para realizar:
  1. Diferenciar la ODP inicial de lo que es propiamente una lesión de la musculatura aductora o abdominal.
  2. Patología del músculo psoas ilíaco (bursitis, tendinopatía, ruptura fibrilar).
  3. Hernias abdominales o inguinales propiamente dichas. Está fue detectada y tratada
  4. Disfunción sacroilíaca
  5. Problemas intra o extracapsulares de la cadera
  6. Síndromes de atrapamiento nervioso (n. obturador (L2-L3) o n. femoral (L3-L4)
  7. Dolor discogénico desde T12 a L5 10
  8. Patología de la cadera como: impingement acetabular (atrapamiento femoroacetabular), osteocondritis etc.

RECOMENDACIONES

El paciente, en un primer paso, debería obtener un diagnostico claro y definitivo

En Barcelona, los traumatólogos del FC Barcelona son auténticos expertos en estos casos y se les podría visitar para obtener un mejor diagnóstico y un tratamiento más rápido y eficaz, dado que siempre tratan con deportistas de élite que requieren ser reintegrados lo antes posible a la disciplina de equipo.

RESPUESTAS AL PACIENTE

  1. ¿Está de acuerdo con el diagnóstico?

Me parece un diagnóstico correcto, no obstante, pienso que también se encuentra asociado un síndrome del oblicuo abdominal.

  1. ¿Por qué sigo con molestias que me impiden llevar a cabo la correcta funcionalidad de las extremidades inferiores y me dificultan el caminar? ¿Es normal? ¿Debo esperar más tiempo para mejorar?

Evidentemente no es normal, pero puede ser perfectamente un paso habitual el evolución de casos como el que nos ocupa. Debe esperar más tiempo para mejorar, pero poniendo los medios adecuados para que la espera sea lo más breve posible.

  1. ¿Hay alguna exploración más para afinar el diagnóstico?

Como hemos comentado, la exploración física es lo más importante. Esta exploración física debe ser realizada por un traumatólogo deportivo especializado. Esto último es muy importante.

Por otro lado, es necesario hacer una exploración extensa de las extremidades inferiores y de todos los elementos tanto pasivos como activos de la estabilidad lumbo-pélvica posterior y anterior.

En estos casos, durante la exploración física la sínfisis púbica se encuentra dolorosa, inflamada, y de consistencia blanda al tacto. La prueba diagnóstica propuesta por la mayoría de los autores es la conocida como “Test de gap”, o “Squeeze Test “, donde el paciente estirado y con las dos piernas y caderas flexionadas a 90º, el examinador coloca su puño entre las piernas y le solicita al paciente que realice una contracción isométrica. Si existiera dolor, se considera la prueba positivo.

La gammagrafía ósea es otra prueba interesante que puede mostrar captantes a nivel de la sínfisis púbica de forma precoz y por tanto es más sensible para poder hacer un diagnóstico rápido. Se valora la presencia de hipercaptación asimétrica en cada rama púbica y sobre todo se valora la fase ósea que suele mostrar un incremento del metabolismo.

La ecografía músculo-tendinosa, es otra prueba importante realizarla, ya que es un estudio que completa las otras pruebas y permite valorar los músculos implicados, sobre todo, de sus inserciones periósticas. Se puede descartar patología puramente músculo-tendinosa. Igualmente, la ecografía permite el estudio de los canales inguinales y podemos descartar la patología inguinal herniaria con la denominada hernia del deportista. Qué este caso fue detectada y tratada.

La RM parece ser la prueba más adecuada para confirmar el diagnóstico. Son signos claros de ODP la presencia de edema óseo en una o ambas ramas púbicas, liquido dentro de la sínfisis púbica y edema periarticular. Esta prueba ha sido realizada al paciente y concuerda con lo aquí comentado.

  1. ¿Es conveniente empezar a hacer ejercicios? ¿Qué tipo de deportes puedo realizar sin que me ocasione un perjuicio?

En estos momentos lo mejor es el reposo deportivo total hasta determinar el alcance de la patología y su estado evolutivo.

En una primera fase se podría realizar:

  • RICE (reposo, inmovilización, compresión y elevación)
  • Ultrasonografía-terapéutica pulsátil a baja frecuencia sobre la sínfisis púbica.
  • Magnetoterapia alrededor del área púbica (50-100 hz / 80-100 hz).
  • Trabajo de fortalecimiento estático isométrico de los músculos del suelo pélvico y de los músculos transversos, oblicuos internos y externos abdominales.
  • Ejercicios isométricos de músculos aductores, con control específico del músculo recto abdominal.
  • Estiramientos prolongados y suaves, controlados sin producir dolor. Esta fase sólo dura de 3 a 6 semanas según cada caso.

En estos casos la natación en aguas templadas puede ser de utilidad.

  1. ¿Hay algún tratamiento para solucionar mis molestias?

El tratamiento debería ser conservador inicialmente, valorando las características óseas y del propio paciente. Hace falta realizar una individualización del tratamiento, pero en líneas generales, lo más importante es el reposo deportivo, un programa de rehabilitación básico y unas buenas pautas para mejorar la estabilización lumbo-pélvica.

El período de reposo deportivo es muy controvertido y según diferentes autores puede ser de 3-4 semanas hasta 5-6 meses, evidentemente dependerá de factores como la edad, el deporte implicado, etc.

El tratamiento más usado es básicamente una combinación individualizada en cada paciente de AINes, ultrasonografía y electroestimulación. También está descrito que podemos mejorar los síntomas con la crioterapia, el masaje y la estabilización lumbo-pélvica mediante ejercicios. Las infiltraciones con esteroides han sido usadas con buenos resultados, sobre todo, en deportistas que no pueden parar de competir, pero tampoco es un tratamiento definitivo, sólo paliativo

También se ha utilizado la ultrasonografía pulsátil a baja frecuencia aplicada durante 20 minutos sobre el área de la sínfisis púbica y las ramas.

CONCLUSIONES

Estamos ante cuadro complejo. La efectividad de gran parte de los protocolos de tratamiento de la ODP no ha demostrado una gran evidencia científica y la gran mayoría apuestan por el tratamiento conservador, y sólo los casos más refractarios por el tratamiento quirúrgico. Probablemente el paciente presenta un síndrome del oblicuo abdominal asociado. Dado el caso que nos ocupa, los resultados del tratamiento no serían inmediatamente efectivos y solo la perseverancia, la disciplina y la paciencia podrían ayudar a llegar felizmente a puerto.

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