Dolor crónico en vagina

HISTORIA CLÍNICA

Paciente: mujer de 54 años

Profesión: administrativa

Motivo de consulta: dolor crónico en vagina

AP: No alergias. No hábitos tóxicos. Peso: 82 kilogramos. Talla: 172 centímetros.IMC: 27, 7: sobrepeso. Hipotiroidismo en tratamiento farmacológico. Trastorno depresivo recurrente. Cistitis de repetición durante el primer año de matrimonio con cultivo bacteriano positivo y respuesta antibiótica adecuada, estas cistitis si han repetido periódicamente a lo largo de toda la vida. Un embarazo eutócico con episiotomía hace 17 años.

Debut de la enfermedad y evolución: Apareció un dolor gradualmente en zona vaginal. La paciente lo atribuye a la cistitis de repetición que ha tenido toda su vida. En el último año y tres meses los síntomas no han cedido como antes con antibióticos.

Características del dolor: Apareció gradualmente. El dolor es constante y con sensación de ardor. Se localiza en la zona pélvica (fundamentalmente vagina y uretra). Cuando esta tumbada se reduce el dolor. El dolor aumenta al estar sentada, al estar de pie, con las relaciones y con el estrés. En momentos de crisis presenta sensación de tenesmo continuo.

Criterios de Nantes para atrapamiento del nervio pudendo: No se cumplen

Tiempo de evolución: 1 año y 3 meses

EVA: 2-8/10. Intensidad del dolor con significación clínica. 

Dolor neuropático (DN4): 3/10. Sin significación clínica.

Índice Hospitalario de Ansiedad y Depresión (IHAD): A: 19, D: 16. Con significación clínica.

Índice de Discapacidad de Oswestry (IDO): 34%.

21%-40% (Incapacidad moderada): El paciente puede experimentar más dolor y dificultades para levantar pesos, sentarse o estar de pie. Los viajes y la vida social son más dificultosas y pueden estar incapacitados para trabajar. El cuidado personal, actividad sexual y el sueño no están groseramente afectados. El tratamiento conservador puede ser suficiente.

Exploración física:

Vulva: normal; uretra: normal.

Prolapso órganos pélvicos (POP) (clasificación Baden): Prolapso uterino/cúpula: 1; Enterocele: 0; Cistocele: 1-2; Rectocele: 0; Estadio POP: 1-2. Incontinencia extrauretral: no. Incontinencia oculta/latente: no.

Test de estrés: negativo en decúbito. Q-tip test: negativo.

No se hace mención alguna a exploración muscular, ni por vía vaginal y por vía rectal.

Exploraciones complementarias:

1. TAC urografía: Sin hallazgos significativos.
2. RM pelvis: Quistes de Tarlov en raíces sacras.
3. Citología: Negativa para células malignas.
4. Cistoscopia: Sin hallazgos significativos.
5. Análisis de orina: Sin hallazgos significativos.
6. RM pélvica ginecológica: Mioma uterino polilobulado de cara posterior de 65 x 40 mm.
7. Laboratorio:

Cultivo Exudado Uretral. Leucocitos: 0. Células epiteliales: +++. Hematíes: 0.  Informe: Desarrollo de microbiota epitelial.

Cultivo Orina. Leucocitos: 0 /µL. Hematíes: 0 /µL. Células epiteliales: 10 /µL.  Informe: Menos de mil unidades formadoras de colonias por ml.

PCR Chlamydia trachomatis y otras ITS.

ADN Mycoplasma genitalium: No se detecta. ADN Ureaplasma urealyticum: No se detecta. ADN Neisseria gonorrhoeae: No se detecta. ADN Trichomonas vaginalis: No se detecta. ADN Ureaplasma parvum: No se detecta. ADN Chlamcydia trachomatis: No se detecta. ADN Mycoplasma hominis: No se detecta. No se detecta la presencia de los siguientes microorganismos productores de  enfermedad de transmisisón sexual (C. trachomatis, N. gonorrhoeae, U. urealyticum, U.  parvum, M. hominis, M. genitalium y T. vaginalis).

COMENTARIOS INICIALES

La secuencia diagnóstica ha sido sistemática, pero insuficiente, y se sugieren estudios adicionales para aclarar la naturaleza del proceso (ver más adelante).La exploración física ha sido insuficiente. El tratamiento prescrito se revela como parcialmente efectivo y es solo sintomático. El pronóstico será posible realizarlo cuando se tenga un diagnóstico certero, se realicen las valoraciones clínicas, las exploraciones  pertinentes, los test neurofisiológicos adecuados y la prueba de imagen oportuna (Ecodoppler del sistema arteriovenoso del suelo pélvico).

EVALUACIÓN DEL CASO, OBSERVACIONES, CONTRIBUCIONES DEL CONSULTANTE Y RECOMENDACIONES. RESPUESTAS AL PACIENTE

La paciente ha sido enfocada a un diagnóstico de síndrome de dolor vesical o cistitis intersticial, pero no cumple los criterios diagnósticos hoy consensuados a nivel internacional.

Por otro lado, la sintomatología que presenta la paciente es compatible con   el diagnostico de un síndrome del elevador del ano, en el contexto de un síndrome de dolor miofascial de suelo pélvico. Tampoco parece que pueda tener un atrapamiento del nervio pudendo, aunque sería deseable realizar pruebas neurofisiológicas para descartar una neuropatía de dicho nervio.

Observaciones y contribuciones del consultante

¿Por qué descartamos una la neuralgia del pudendo por atrapamiento ?

 Los criterios de Aix-en-Provence (Anexo 1) para la neuralgia del pudendo por atrapamiento no se cumplen. Los criterios de Nantes (Anexo 2) para la neuralgia del pudendo por atrapamiento no se cumplen en su totalidad y deben cumplirse.

¿Por qué pensamos que podemos encontrarnos ante un síndrome de dolor miofascial del suelo pélvico?

Podríamos encontrarnos en un entorno de un problema miofascial evolucionado, un síndrome del elevador del ano,  que por sí mismo se sobra y si basta para producir el cortejo sintomático que presenta la paciente.

Aclaración sobre los tipos de células epiteliales, encontrados en la orina de la paciente, y que la tienen altamente preocupada

En general, un número bajo de células epiteliales no tiene ninguna importancia pero si se encuentran en alta cantidad es importante determinar de qué tipo son y su concentración. En la orina se pueden encontrar tres tipos de células epiteliales: escamosas o planas, de transición y células tubulares del epitelio renal.

Células escamosas

También llamadas células planas debido a su forma, son células delgadas provenientes principalmente del epitelio vaginal o del epitelio de la uretra distal y son comunes en la orina en baja cantidad. Un contenido alto en células epiteliales escamosas es indicativo de una posible vaginitis o uretritis. Este tipo de células se encuentra también en el epitelio de los genitales en el exterior del cuerpo, por lo que su presencia en alto número se puede deber a una contaminación o recogida incorrecta de la muestra.

Cuándo se encuentra un alto número de células escamosas en la orina se suele solicitar una nueva muestra para comparar los resultados haciendo hincapié en las normas e instrucciones de recogida que minimicen el riesgo de contaminación.

Células transicionales

Provienen del epitelio que cubre la uretra proximal y la vejiga. Se asocia con procesos inflamatorios, generalmente relacionados con infecciones. También se observa un alto número de células transicionales en pacientes con litiasis renal.

Células tubulares renales

Son las células que cubren los túbulos renales (parte de la nefrona) y en condiciones normales no aparecen en orina. Su presencia se relaciona con daños en el riñón.

Cuándo aparecen células tubulares en la orina es común que se soliciten más pruebas y se realice un perfil renal con el fin de averiguar qué está pasando en el riñón y poder dar un diagnóstico diferencial específico.

RECOMENDACIONES

En primer lugar, el nivel de ansiedad de la paciente es muy alto y la calidad de sueño baja. Esto debería ser tratado en primer lugar por su psiquiatra o su médico de familia. Si esto no mejora las posibilidades de que el dolor disminuya son muy pocas.

En segundo lugar, se deberá tener un diagnóstico certero, por lo que recomendamos unas pruebas neurofisiológicas completas por un especialista en suelo pélvico, hoy en día, solo el Dr. Zarza tiene la experiencia necesaria para poder ayudar en este caso complejo. No solo realiza las pruebas de latencia distal del nervio pudendo, los PESS y el reflejo sacro sino que también realiza la electromiografía de los músculos esfínter anal externo, elevador del ano y coccígeo, analizando el turns-amplitud y los PUM que nos permitirán diagnosticar de forma fehaciente el síndrome miofascial del suelo pélvico. Y en su caso, descartar a este nivel patología nerviosa de origen neuropático.

Por otro lado, una prueba de imagen (eco Doppler transvaginal) podría ayudar a descartar un posible síndrome de congestión pélvica.

RESPUESTAS AL PACIENTE

1. Valoración del proceso. El proceso se está alargando en exceso y sin obtener resultados definitivos, excepto, una mejoría puntual con medicación sintomática. Tiempo de evolución: 1 año y 3 meses. La intensidad del dolor tiene una significación clínica clara. El cuadro no presenta características de dolor neuropático apreciables según cuestionario DN4. La ansiedad y la depresión se dan en el paciente de forma clara. Y finalmente, podemos decir que la discapacidad del paciente es alta, e interfiere en su vida habitual impidiendo que la desempeñe con normalidad. Por otro lado, el diagnostico de síndrome de dolor vesical o cistitis intersticial no se justifica con los datos y las pruebas aportadas.
2. Valoración de las alternativas terapéuticas. De confirmarse las sospechas de un síndrome miofascial del suelo pélvico, el tratamiento debería estar enfocado a una terapia desensibilizante con infiltraciones de lidocaína al 1%, infiltración de los puntos gatillo con lidocaína al 1%, utilización de aguja seca con los mismos fines, fisioterapia del suelo pélvico y programa de estiramientos en casa. Si el cuadro no cediera, se podría infiltrar toxina botulínica para ayudar al trabajo de las fisioterapeutas y mejorar la sintomatología con la paresia (aflojamiento) que se produce en los músculos.
3. ¿Cuál puede ser el origen de mi problema? Hoy, no lo sabemos a ciencia cierta. Pero como se desprende de lo comentado existen indicios que tendremos que objetivar.
4. ¿Serían necesarios algunos otros estudios complementarios para conocer el origen de mi problema? Realización de pruebas neurofisiológicas completas por un experto en suelo pélvico (Dr. Zarza). El ecodoppler transvaginal de los vasos abdomino pélvicos debería descartar el síndrome congestión pélvica.

CONCLUSIONES

Estamos ante una patología complicada y con poca literatura médica publicada. Solo hay una decena de equipos en el mundo que la diagnostiquen y traten. No obstante, ningún paciente debe perder la esperanza de conseguir un alivio importante o incluso la curación. Existen suficientes herramientas diagnosticas para acercarnos a un diagnóstico preciso, así como herramientas terapéuticas útiles en la mayoría de los casos. Los tratamientos en caso de tener un diagnóstico cierto deben de individualizarse siempre. Finalmente, siempre deberíamos tener presente el mensaje de Napoleón sobre el sufrimiento: “Abandonarse al dolor sin resistir es abandonar el campo de batalla sin haber luchado”.

Anexo 1

Anexo 2

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