Dolor y disfunción de la pared abdominal

La hinchazón crónica y la distensión abdominal con dolor son síntomas gastrointestinales frecuentes y molestos asociados a trastornos de la interacción cerebro-intestino y a los dolores pélvicos crónicos.

Este post está basado en un interesante artículo: Abdominophrenic Dyssynergia: A Narrative Review.

Damianos J, Tomar K, Azpiroz F, Barba E. The American Journal of Gastroenterology 118(1): p 41-45, January 2023.

hinchazón crónica distensión abdominal

¿Qué es la hinchazón crónica y la distensión abdominal?

La hinchazón crónica y la distensión abdominal son comunes en la población general y particularmente frecuentes en los trastornos de la interacción intestino-cerebro y a los dolores pélvicos crónicos.

  • La hinchazón se refiere a la sensación subjetiva de plenitud, presión o gases abdominales y se ha definido recientemente como la sensación de aumento de la presión/tensión abdominal.
  • La distensión describe el aumento objetivo (visible) del perímetro abdominal. Estos 2 fenómenos a menudo están asociados y frecuentemente combinados, pero hasta el 50 % de las veces, la hinchazón ocurre sin distensión.

Aunque hay muchas causas de hinchazón de la pared abdominal, una serie de estudios indicaron que la distensión abdominal en pacientes con trastornos intestinales funcionales está causada en gran medida por disinergia abdominofrénica (DAF), esto es una mal función de los músculos abdominales (transversos, oblicuos, rectos y diafragma).

Esta mal función o respuesta somática anormal provoca un movimiento paradójico del tórax y la pared abdominal que produce distensión abdominal (Figura 1). Esta respuesta a menudo se desencadena por la sensación de hinchazón.

hinchazon pared abdominal
Figura 1. Representación esquemática de las interacciones abdominofrénicas. (a) En condiciones normales, las paredes abdominales se adaptan activamente a su contenido: un aumento de volumen provoca una relajación coordinada del diafragma y la contracción de la pared anterior para expandir la cavidad abdominal sin protrusión anterior. (b)En los pacientes, la distensión abdominal se produce por una contracción paradójica del diafragma y relajación de la pared anterior.

Aunque la hinchazón y la distensión se asocian con una amplia gama de patologías, estos síntomas son particularmente comunes en la DAF, como el síndrome del intestino irritable (SII) y la dispepsia funcional (DF). De hecho, hasta el 90 % de los pacientes con SII y el 85 % de los pacientes con DAF experimentan regularmente estos síntomas.

Múltiples mecanismos pueden contribuir a la hinchazón y la distensión en los pacientes con DAF, que incluyen disbiosis, crecimiento excesivo de bacterias en el intestino delgado, dismotilidad, disfunción del piso pélvico, aerofagia, manejo anormal de gases, intolerancia o malabsorción de carbohidratos, alteraciones hormonales, hipersensibilidad visceral, sensibilización central y respuestas viscerosomáticas anormales.

Las respuestas viscerosomáticas anormales parecen ser un factor clave que contribuye a la hinchazón y la distensión en la disinergia abdominofrénica.

Este fenómeno fue identificado por primera vez cuando una pequeña cohorte o grupo de pacientes con SII o distensión abdominal funcional desarrolló dolor abdominal y distensión asociados con distonía de la pared cuando se les insufló gas rectal. Específicamente, la pared abdominal no se contraía y había una relajación paradójica del músculo oblicuo interno.

Esta respuesta anormal, que no se observó en controles sanos, explicaba la distensión abdominal exagerada en respuesta a la insuflación de gas intestinal.

Durante los períodos de distensión abdominal, los pacientes con dismotilidad tuvieron un aumento en el volumen de gases intestinales y una protrusión anterior de la pared abdominal (la tripa va hacia delante). Los pacientes con SII y DAF, sin embargo, no tuvieron aumento en el volumen de gas pero sí un descenso diafragmático y una redistribución hacia abajo de la pared abdominal y del contenido intestinal.

El papel del diafragma en la hinchazón y la distensión también se demostró en un grupo de pacientes con hinchazón funcional o SII con estreñimiento. La electromiografía (EMG) identificó que la distensión abdominal en estos pacientes estaba impulsada por la contracción paradójica del diafragma y la relajación del músculo oblicuo interno, y se acuñó el término disinergia abdominofrénica para esta condición.

Posteriormente se demostró la misma fisiopatología en pacientes con DF que se quejan de distensión. En los pacientes, la distensión abdominal en respuesta a una comida de prueba se relacionó con DAF; por el contrario, la comida de prueba en sujetos sanos indujo una relajación coordinada del diafragma y la contracción de la pared anterior. Además, la ingestión de lechuga (que es un sustrato que libera poco gas para la fermentación microbiana) provocó distensión abdominal, producida por la actividad descoordinada de la pared abdominal, en pacientes que creían que comer lechuga les provocaría gases e hinchazón, lo que sugiere que la distensión es una respuesta conductual.

DAF disinergia abdominofrénica

Epidemiología de la disinergia abdominofrénica

Debido a la escasez de estudios sobre DAF, su prevalencia es en gran parte desconocida. La DAF es más frecuente en mujeres que en hombres. De hecho, en los estudios realizados el 93% de los participantes son mujeres.

Como se describió anteriormente, la DAF se asocia comúnmente con el SII, FD, aerofagia y distensión y distensión funcional, y probablemente también se asocie con patologías comunes como ansiedad, depresión y síndromes de dolor pélvico crónico.

Fisiopatología de la disinergia abdominofrénica

En la DAF la coordinación anormal del diafragma y la musculatura de la pared abdominal es decisiva. EMG obtenido durante la distensión abdominal demuestra una mayor actividad del diafragma (que provoca el descenso diafragmático) junto con una disminución del tono postural de la pared abdominal anterior, en comparación con las condiciones basales.

En condiciones normales, la actividad del diafragma es contrarrestada por la pared costal para preservar la función pulmonar (es decir, el descenso diafragmático es compensado por el descenso de la pared costal). Por el contrario, el descenso diafragmático durante condiciones de distensión abdominal se asocia con una elevación paradójica de la pared costal, impulsada por la contracción intercostal y que resulta en una hiperinflación del tórax. Esta condición imita funcionalmente el estado asmático, lo que explica la dificultad para respirar característica de los episodios de distensión abdominal severa.

Presumiblemente, hay una desregulación a lo largo del eje intestino-cerebro, que ejecuta esta respuesta anormal. Los mecanosensores (receptores sensoriales que reaccionan ante la presión mecánica) en el interior del intestino transmiten información sobre el contenido y la distensión al cerebro, que procesa la información y es a su vez influye en la fisiología viscerosomática ( entre el intestino, la musculatura abdominal y la parrilla costal).

La DAF presenta de forma frecuente sensibilización central e hipersensibilidad visceral.

Diagnóstico de la disinergia abdominofrénica o DAF

No existen criterios de diagnóstico actuales para la DAF. La literatura que documenta este cuadro ha utilizado varios métodos para detectar su presencia.

Se encontró que las diferencias morfológicas y volumétricas observadas en las tomografías computarizadas abdominotorácicas obtenidas durante períodos de distensión severa y períodos con distensión mínima o nula están relacionadas con las diferencias funcionales en la actividad EMG en las paredes abdominales.

Debido a que la contracción anormal del diafragma parece ser un factor importante en la DAF, quizás el ultrasonido podría proporcionar una forma simple, económica, no invasiva y confiable para ayudar a identificar el movimiento diafragmático paradójico que refleja DAF.

¿Existe un tratamiento para la DAF?

En la actualidad, no existen tratamientos estandarizados para la DAF.

Respiración diafragmática para tratar la DAF

La respiración diafragmática es eficaz para tratar la aerofagia y el síndrome de rumiación. Esta técnica también puede ser efectiva para el manejo de la hinchazón, ya que se enfoca en la respuesta somática desadaptativa. Se instruye a los pacientes para que inhalen lentamente mientras sacan el abdomen (la tripa), evitando que el tórax se eleve, y luego exhalen.

La respiración diafragmática está indicada durante 30 minutos después de las comidas, colocando una mano sobre el tórax y la otra sobre el abdomen. Un beneficio importante de este tratamiento es que es fácil de aprender y se puede realizar en casa. Muchos gastroenterólogos, fisioterapeutas y psicólogos también están familiarizados con esta técnica, lo que la hace mucho más accesible para los pacientes, pero no se ha establecido su valor para el tratamiento de DAF.

Tratamientos específicos de la disinergia abdominofrénica

Debido a que la sensibilidad central y la hipersensibilidad visceral pueden desempeñar un papel en la patogenia de la DAF, las terapias dirigidas a estos aspectos de la fisiopatología podrían resultar beneficiosas. Estos incluyen la dieta baja en oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles de baja fermentación (FODMAP), que reduce la carga osmótica luminal intestinal, la carga de gas y la distensión abdominal. Podrían ayudar otros tratamientos como la terapia cognitiva conductual (TCC) y la hipnoterapia.

La TCC parece prometedora porque apunta a comportamientos de mala adaptación y ayuda a regular las respuestas psicológicas y fisiológicas a los estímulos emocionales y físicos.

Finalmente, las comorbilidades (coexistencia de dos o más enfermedades en un mismo individuo, generalmente relacionadas): SII, DF, disfunción del piso pélvico, endometriosis, ansiedad y depresión deben tratarse adecuadamente. La TCC puede ser particularmente útil en pacientes con comorbilidades psicológicas significativas.

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Conclusiones sobre la disinergia abdominofrénica

  • La DAF se caracteriza por la contracción y descenso patológicos del diafragma y la relajación y protrusión de la pared abdominal (la tripa se sale hacia delante). Una serie de estudios indican que esta respuesta anormal contribuye al SII, DF y la distensión funcional.
  • Actualmente no existen criterios diagnósticos para DAF.
  • Los tratamientos complementarios dirigidos a la sensibilización central y la hipersensibilidad visceral también pueden ser útiles.

En Clínica Itza podremos brindarle los tratamientos necesarios para la disinergia abdominofrénica gracias a nuestros especialistas en dolor pélvico.

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