HISTORIA CLÍNICA
Paciente: Hombre de 57 años
Motivo de consulta: Dolor neuropático tras cirugía de hernia inguinal.
Profesión: Conductor de autobuses
AP: Peso: 75 kg. Talla 167 cm. IMC: 26.89: Sobrepeso. No alergia medicamentosa conocida. Fumador de 1 paquete día. No alergias medicamentosas conocidas. Intervenciones quirúrgicas previas: Vasectomía. Hernia discal.
Tiempo de evolución de la enfermedad: 2 años y 6 meses
EVA: 4-8/10. Intensidad del dolor con significación clínica.
DN4 para el dolor neuropático: 6/10. Sin significación clínica.
Escala HAD. Ansiedad y Depresión. A: 17, D: 15. Con alta significación clínica.
Índice de discapacidad de Oswestry: 56 %.
41%-60% (Incapacidad severa): El dolor es el principal problema en estos pacientes, pero también pueden experimentar grandes problemas en viajar, cuidado personal, vida social, actividad sexual y sueño. Una evaluación detallada es apropiada.
Debut de la enfermedad y evolución: Paciente fue intervenido en enero del 2016 de hernia inguinal derecha apareciendo dolor de características neuropáticas refractario a tratamiento tras la cirugía.
No obstante, la evolución postquirúrgica fue buena sin incidencias. Al mismo tiempo, refería un dolor en la zona y en testículo derecho desde la intervención, especialmente al final de la micción.
Características del dolor: Se localiza en la zona intervención de hernia inguinal. Es un dolor sordo y constante. El dolor se irradia desde la cicatriz a los riñones. La quemazón baja hasta el escroto con acorchamiento de la zona y pérdida de sensibilidad. También hay picazón a veces y dolor cuando mantiene relaciones que le obligan a interrumpir el acto. Presenta igualmente dolor posteyaculatorio.
Factores agravantes del dolor: Lo agrava el andar, sentarse y cualquier esfuerzo físico.
Factores de mejora del dolor: Lo alivia la lidocaína tópica (Lambdalina).
Exploración física: Dolor y empastamiento en la parte superior de la cicatriz, que le producía limitación funcional. Dolor a la palpación en el anillo inguinal sin apreciar herniaciones. Alodinia en zona. Hiperalgesia en región pericicatricial inferior. Hipoestesia pericicatricial superior.
Estado actual del proceso: Mejoría de 7 días tras la infiltración con mepivacaina + corticoide en espina iliaca derecha. Se apreciaba asimetría inguinal con dolor en zona inguinal derecha a la palpación directa. Se descarta recidiva o compresión de cordón espermático, presenta disfunción eréctil por dolor inguinoescrotal.
Exploraciones complementarias:
- Ecografía escrotal: Cambios epididimarios bilaterales post-vasectomía.
- Ecografía centrada en región inguinal derecha: Cambios postquirúrgicos y un área triangular de edema del tejido celular subcutáneo y engrosamiento de este, compatible con cambios inflamatorios con bandas lineales de fluido y líquido de hasta 5,4 x 1,4 cm de extensión global máxima, junto con varias adenopatías adyacentes, probablemente reactivas al proceso inflamatorio.
- TAC pélvico con contraste: Cambios postquirúrgicos en región inguinal derecha. Sin herniaciones. Engrosamiento ligero de las paredes alrededor del cordón espermático derecho.
- Ecografía: No se visualiza hernia inguinal ni en reposo ni reproducible con maniobras de Valsalva. Se aprecian ganglios inguinales prominentes. Discreto hidrocele derecho. Varicocele derecho grado III con varicocele intratesticular leve. Calcificaciones en cabeza de epidídimo derecho.
- RM pélvica: Cambios quirúrgicos en región inguinal derecha con zona de cicatriz, leve ectasia del cordón escrotal derecho.
- Ecografía de escroto: Sin hallazgos significativos.
COMENTARIOS INICIALES
La secuencia diagnóstica no ha sido suficientemente sistemática. Los estudios no han aportado hallazgos significativos. Se sugieren estudios adicionales para aclarar la naturaleza del proceso.
Los tratamientos recomendados han sido poco efectivos. No se ha recomendado tratamiento médico rehabilitador alguno.
EVALUACIÓN DEL CASO, OBSERVACIONES, CONTRIBUCIONES DEL CONSULTANTE Y RECOMENDACIONES. RESPUESTAS AL PACIENTE
La paciente presenta un cuadro complejo de sensibilización periférica en zona de la hernioplastia, que produce incertidumbre y ansiedad ante una falta de diagnóstico certero.
Observaciones a la historia clínica
La intensidad del dolor es significativa. El índice de discapacidad es alto. La sensibilización es más significativa. El dolor es fundamentalmente miofascial y neuropático. Afecta a la calidad de vida del paciente. El paciente presenta ansiedad-depresión reactiva al proceso.
Es sugerente la perfecta localización y descripción de la sensación y del dolor: se localiza en la zona inguinal derecha. El inicio fue inmediato tras intervención. Es constante. El dolor se irradia desde la cicatriz a los riñones. La quemazón baja hasta el escroto con acorchamiento de la zona y pérdida de sensibilidad. También hay picazón a veces y dolor cuando mantiene relaciones que le obligan a interrumpir el acto. Presenta igualmente dolor posteyaculatorio.
Observaciones a la exploración
Las exploraciones abdomino-pélvicas que se han realizado son insuficientes.
Deberían explorarse de forma sistemática los siguientes músculos: elevador del ano, esfínter anal externo, oblicuo interno, oblicuo externo y rectos abdominales.
Observaciones a las exploraciones complementarias
Las RNM no han aportado datos significativos para diagnosticar este síndrome. Los estudios electromiográficos y electroneurográficos no se han realizado.
Observaciones a los posibles diagnósticos
- ¿Por qué pensamos que podemos encontrarnos ante un síndrome del oblicuo abdominal derecho?
El dolor post hernioplastia es relativamente frecuente y un porcentaje significativo de estos se cronifican. Cuando esto ocurre, se produce un acortamiento de los músculos oblicuos abdominales que producen dolor en la zona, dolor referido y limitación del movimiento con sensación de tirantez. Este sería el dolor miofascial.
Por otro lado, la fibrosis alrededor de la malla colocada y la cicatriz de la intervención suelen producir dolor, restricción del movimiento e hipertrofia del tejido circundante a las fibrosis. Estas alteraciones tisulares serían las causantes del dolor neuropático.
- ¿Con qué patologías se debe realizar el diagnostico diferencial?
Existe la posibilidad de un atrapamiento o una neuropatia de los nervios ilioinguinal, iliohipogástrico y /o genito-femoral. La electromiografía y electroneurografía podrían ayudar a hacer el diagnóstico y descartar esta posibilidad. No es una prueba fácil y no suele hacerse de forma rutinaria.
Por otro lado, estas lesiones nerviosas pueden ser causadas ya sea por contusión del nervio o por su sección parcial o completa durante la cirugía. En el caso que nos ocupa, puede ser una neuropraxia, en la que tanto los axones como las vainas de mielina están intactos o una axonotmesis, en donde hay interrupción de los axones, pero las vainas de mielina están intactas. En otras palabras, el nervio o nervios podrían estar sufriendo por la fibrosis subsiguiente a la colocación de la malla y la cicatriz de la intervención, así como, por alguna incidencia no deseada en la intervención.
RECOMENDACIONES
La paciente, en un primer paso, debería realizarse pruebas neurofisiológicas (electromiografía y electroneurografía).
Debe realizarse una completa exploración de los músculos del suelo pélvico para determinar el estado de estos, pues están relacionados directamente con los síntomas presentes en la paciente.
En un segundo paso, encontrar un equipo multidisciplinar en patologías del suelo pélvico. Se puede recordar aquí que los músculos oblicuos abdominales tienen su origen en la parrilla costal y se insertan en la rama púbica y cresta ilíaca.
RESPUESTAS AL PACIENTE
- Opciones terapéuticas para alivio del dolor.
Las infiltraciones anestesistas que han dado un resultado parcial podrían ser realizadas semanalmente con el objeto de desensibilizar la zona. No se precisa añadir corticoides, al no aportar nada al tratamiento.
La fisioterapia miofascial debe acompañar al tratamiento anterior también de forma semanal.
El uso tópico de lidocaína es un buen coadyuvante al tratamiento anterior. También le ha funcionado parcialmente al paciente.
- ¿Qué especialista debería llevar el caso?
No pertenece a ninguna especialidad en concreto. Debería ser equipo multidisciplinar.
- ¿Cuál es la estrategia de tratamiento a seguir?
Primero tener un diagnóstico certero si es posible.
Con respecto a los tratamientos disponibles ensayar los menos agresivos primero. La reintervención no suele aconsejarse por sus malos resultados.
CONCLUSIONES
Estamos ante cuadro complejo. Existe poca literatura médica acerca de esta patología. No obstante, no se debe perder la esperanza de encontrar la causa, siendo así más fácil encontrar el tratamiento adecuado.
Bibliografía
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