HISTORIA CLÍNICA
Paciente: Hombre de 57 años
Motivo de consulta: Dolor crónico sacro coxígeo
AP: Peso: 95 kg. Talla 180 cm. IMC: 29,32. Sobrepeso.
Sin alergias farmacológicas conocidas. Fumador de 15 cigarrillos/día. Diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con antidiabéticos orales. Quiste de Tarlov.
Tiempo de evolución de la enfermedad: Sin datos
EVA: 1-7/10. Intensidad del dolor con significación clínica.
DN4 para el dolor neuropático: 3/10. Sin significación clínica.
Escala HAD. Ansiedad y Depresión. A: 7, D: 8. Con baja significación clínica.
Índice de discapacidad de Oswestry: 56 %.
41%-60% (Incapacidad severa): El dolor es el principal problema en estos pacientes, pero también pueden experimentar grandes problemas en viajar, cuidado personal, vida social, actividad sexual y sueño. Una evaluación detallada es apropiada.
Debut de la enfermedad y evolución: se inicia cuadro de dolor en zona lumbar baja. Tras un estudio radiológico y de los síntomas el paciente presenta un cuadro de dolor sacro coxígeo con evidencia en RM y TAC de quiste de Tarlov en zona sacra. Ha sido valorado por diferentes especialistas y tratado en la unidad del dolor siendo refractario a los tratamientos hasta la fecha actual.
El paciente describe un dolor que se inicia en las nalgas y periné e irradia a ambas caderas y que empeora mucho al sentarse (sólo aguanta media hora) y al estar acostado. El dolor lo localiza en coxis y zona testicular. El dolor aumenta con la maniobra de Valsalva. No pérdida de sensibilidad. Disfunción eréctil desde hace un año y episodios de incontinencia urinaria, sin estudio neurológico.
Características del dolor: Dolor sordo continuado y como una puñalada si está sentado o conduciendo, con irradiación a la pierna derecha por cara posterior, a la cadera y al testículo derecho.
Factores agravantes del dolor: El dolor empeora al sentarse más de 30 minutos o al acostarse.
Factores de mejora del dolor: Mejora al caminar y al levantarse.
Exploración física: Exploración lumbar baja positiva. Laségue positivo a 15º y Bragard +. No dolor en sacroilíacas. M piramidal leve +.
Estado actual del proceso: El 20 de diciembre 2017 se realizó bloqueo articular S1 bilateral guiado por ecografía, con Celestone® (betametasona) 6 mg y Chirocane® (levobupivacaina) 0.25% 4ml. Persistiendo los síntomas referidos.
Exploraciones complementarias:
- RM lumbar: Degeneración discal lumbar baja. Cambios degenerativos en articulaciones posteriores con canal raquídeo estrecho, protrusión L4-L5.
- RM lumbosacra: Cambios degenerativos en zona lumbar baja con pequeñas protrusiones, se objetiva quiste de Tarlov sacrococcígea de tamaño moderado con dilatación y lisis ósea.
- TAC: Voluminoso quiste de Tarlov en el canal sacro a la altura del S3 que condiciona marcado festoneado óseo, con pequeñas áreas aisladas de discontinuidad de la totalidad de la cortical ventral del soma de aspecto crónico, sin identificar claras fracturas agudas-subagudas.
- RM sacroilíaca:
Voluminoso quiste aracnoideo sacro de 37×56 m de diámetro. Áreas difusas hiperintensas en ponderación T1 y T2 que afectan tanto a sacro como al hueso iliaco.
COMENTARIOS INICIALES
La secuencia diagnóstica no ha sido suficientemente sistemática. Se sugieren estudios adicionales para aclarar la naturaleza del proceso.
No se ha recomendado tratamiento médico rehabilitador alguno.
EVALUACIÓN DEL CASO, OBSERVACIONES, CONTRIBUCIONES DEL CONSULTANTE Y RECOMENDACIONES. RESPUESTAS AL PACIENTE
El paciente presenta un cuadro complejo de dolor lumbosacro y abdomino pélvico crónico, que produce incertidumbre y ansiedad ante una falta de diagnóstico certero.
Observaciones a la historia clínica:
La intensidad del dolor es significativa. El índice de discapacidad es alto. El dolor es fundamentalmente miofascial. No presenta dolor neuropático ni visceral. Afecta a la calidad de vida del paciente. El paciente presenta cierta depresión reactiva al proceso. Es sugerente la perfecta localización y descripción del dolor: es lumbosacro y abdomino pélvico con irradiaciones a la pierna derecha por cara posterior, a la cadera y al testículo derecho.
Observaciones a la exploración:
Las exploraciones abdomino-pélvicas no se han realizado o no hay datos.
Deberían explorarse de forma sistemática los siguientes músculos: transverso del abdomen, oblicuo interno, oblicuo externo, recto abdominal, glúteo mayor y medio, cuadrado lumbar, piramidal, elevador del ano, esfínter anal externo, obturador interno, coxígeo, iliopsoas, isquiotibiales y aductor mayor fundamentalmente.
Observaciones a las exploraciones complementarias:
La RNM y el TAC han aportado datos significativos para diagnosticar los dolores sacroccígeos y abdomino pélvicos crónicos del paciente. El gran quiste de Tarlov es el centro del problema.
Observaciones a los posibles diagnósticos
- ¿Por qué pensamos que podemos encontrarnos ante una Enfermedad de Tarlov?
Los quistes de Tarlov son frecuentemente asintomáticos (80% de los casos), sin embargo, los que son sintomáticos (20%) pueden comprimir las raíces nerviosas y causar dolor en la región lumbar y coxis, ciática, incontinencia urinaria, dolor de cabeza (debido a alteraciones en la presión del liquido cefalorraquídeo), constipación, disfunción sexual y diminución de las sensaciones o del control de los movimientos de las piernas y de los pies y también arreflexia, que sería la ausencia de reflejos al recibir un estímulo externo en la exploración clínica.
Los quistes de Tarlov se localizan más predominantemente en el nivel S2, S3 del sacro, como en el caso que nos ocupa.
La presión que los quistes ejercen en los nervios que están próximos a ellos puede también causar dolor y osteólisis del hueso que se encuentra en esa región. Se cree que los quistes puedan tornarse sintomáticos después de traumas en la región que causen una inflamación en el lugar y un acumulo del líquido cefalorraquídeo.
Los síntomas pueden presentarse repentina o gradualmente. A menudo fluctúan, por ejemplo, empeorarán con estornudos o sentados (aumento de la presión intraabdominal).
RECOMENDACIONES
El paciente, en un primer paso, debería realizarse pruebas neurofisiológicas (electromiografía y electroneurografía) y ver el alcance de las lesiones producidas por el crecimiento del quiste de Tarlov.
En un segundo paso, se debería contactar con un neurocirujano experto en el tema que nos ocupa. Es muy habitual, que los cirujanos minimicen las consecuencias del crecimiento de estos quistes en una región tan sensible, basados en la creencia de que los quistes de Tarlov son asintomáticos en su totalidad. Esto, como hemos comentado o comentaremos en otras partes de este informe, sólo se produce en 80% de dichos quistes.
RESPUESTAS AL PACIENTE
- Opinión sobre la causa del dolor
Parece claro que la causa del dolor es el avance y/o un aumento del quiste de Tarlov. Su aumento de tamaño está comprimiendo las estructuras adyacentes e irrita las terminaciones nerviosas circundantes. Esto afecta también a los músculos abdomino pélvicos que generan la mayor parte de la sintomatología.
- ¿Está indicado el tratamiento quirúrgico del quiste? ¿desaparecería el dolor?
También, parece claro que el tratamiento quirúrgico del quiste es la mejor opción.
Los quistes, mayores o iguales a 1.5 cm, que producen sintomatología deben ser tratados quirúrgicamente, según literatura médica actual.
El éxito del tratamiento depende de cada caso. Como hemos comentado antes, la mayoría de los quistes de Tarlov no causan síntomas (80%). Sin embargo, las personas que tienen síntomas progresivos (20%) y prolongados en el tiempo corren el riesgo de un daño neurológico permanente, esto es, porque los quistes están comprimiendo las estructuras nerviosas y pueden dañarlas.
En los casos en que los pacientes son operados los resultados no son predecibles, unos pueden mejorar y otros no. Lo ideal es que la cirugía se realice en un centro de neurocirugía con experiencia con quistes de Tarlov.
- Opciones de tratamiento para mejorar los síntomas (eliminar el dolor).
El tratamiento médico se basa en fisioterapia específica del suelo pélvico, región abdominal y lumbosacra, uso de antinflamatorios como son los corticoides en altas dosis (una inyección de Celestone Cronodose cada cuatro días, máximo tres viales), relajantes musculares y el TENS. La estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) ha mejorado el dolor en algunos casos y no tiene efectos colaterales. Hay estudios con gabapentina que han comunicado buenos resultados para mejorar el dolor.
- ¿Qué otras pruebas diagnósticas se requieren para poder diagnosticar su condición?
Deberían realizarse test neurofisiológicos, con un experto en este campo del área pélvica como el Dr. Zarza (Madrid). Es de capital importancia confirmar o descartar una posible polineuropatía distal que sería signo claro de una afectación sacra de las raíces S2 y S3.
- ¿Cuáles son sus recomendaciones terapéuticas?
La primera es la quirúrgica. La operación es una laminectomía sacra con retirada del quiste. También, se puede hacer fenestración (perforación) del quiste con resección de la pared del quiste y sutura reforzada para prevenir la recurrencia. El quiste se abre y el líquido es drenado y luego, con el fin de evitar que el líquido se vuelva a producir, el quiste se puede cerrar con una inyección de fibrina u otro material que lo tape y lo selle. Se recomienda realizar monitorización con electromiografía durante el procedimiento quirúrgico para minimizar la posibilidad de lesiones a las raíces nerviosas. Los mejores candidatos para cirugía son los pacientes que tienen síntomas dolorosos por compresión de las raíces nerviosas y estos síntomas sean exacerbados por alteraciones posturales y/o por la maniobra de Valsalva. Este sería el caso del paciente que nos ocupa. Es necesario asegurarse que el cirujano tenga experiencia con cirugía de quistes de Tarlov para obtener los mejores resultados.
El tratamiento médico, como se ha comentado antes, se basa en fisioterapia específica, uso de antinflamatorios como corticoides en altas dosis y menos de 12 días, relajantes musculares y el TENS. La gabapentina puede mejorar el dolor. También, se recomienda una dieta alcalina.
CONCLUSIONES
Estamos ante cuadro complejo. La opción quirúrgica se antoja como la mejor en estos momentos y acompañada con un tratamiento médico sintomático.
Por otro lado, dado el caso que nos ocupa, los resultados del tratamiento no serían inmediatamente efectivos y solo la perseverancia, la disciplina y la paciencia podrían ayudar a llegar felizmente a puerto.
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