Dolor testicular crónico atípico

HISTORIA CLÍNICA

Paciente: Varón de 29 años.

Profesión: Ingeniero

Motivo de consulta: Dolor testicular crónico

AP: Sin alergias medicamentosas conocidas.

IMC: 22,2. Peso normal. Cirugía de varicocele bilateral.

Debut de la enfermedad y evolución: hace 2 años el paciente consultó a un urólogo por sensación de pesadez escrotal.

Características del dolor: dolor moderado en testículos tras la operación del varicocele, pero el hecho de que sea continuo hace que el dolor sea insoportable para el paciente. Con anterioridad a la intervención solo tenía pesadez escrotal. El dolor se irradia a la región pélvica, a muslos y espalda baja.

El dolor mejora: con analgésicos o antiinflamatorios, con el frio y al tomar café.

El dolor empeora: con el movimiento, al sentarse, al coger peso, al estar de pie y al tumbarse con las piernas paralelas.

Tiempo de evolución: 2 años

EVA: 4/10. Intensidad moderada del dolor.

Dolor neuropático (DN4): 1/10. No cumple con los criterios de dolor neuropático.

Índice Hospitalario de Ansiedad y Depresión (IHAD): A: 8, D:8. Con significación clínica.

Índice de Discapacidad de Oswestry (IDO): 22 %. moderada.

  1. 21%-40% (Incapacidad moderada): El paciente puede experimentar más dolor y dificultades para levantar pesos, sentarse o estar de pie. Los viajes y la vida social son más dificultosas y pueden estar incapacitados para trabajar. El cuidado personal, actividad sexual y el sueño no están groseramente afectados. El tratamiento conservador puede ser suficiente.

Exploración física

Según su urólogo, el examen físico de los testículos reveló una gran dilatación varicosa palpable bilateralmente, es decir, un varicocele en estadio III.

No refiere haberle sido realizado una exploración muscular analítica de todos los músculos del suelo pélvico (elevador del ano, esfínter anal externo, obturador interno, coccígeo, isquiocavernosos, bulbocavernosos, piramidales, glúteos (medios, mayores y menores), oblicuos abdominales, etc.

Exploraciones complementarias:

  1. Eco post operatoria: Testículos de volumen normal. No hay dilatación del plexo pampiniforme por encima de las glándulas testiculares. Pequeño hidrocele bilateral.

COMENTARIOS INICIALES

La secuencia diagnóstica ha sido adecuada solo en relación con la intervención realizada, se sugieren exploraciones físicas adicionales para aclarar la naturaleza del proceso (ver más adelante).

Los tratamientos realizados hasta ahora se han revelado muy poco efectivos.

El pronóstico estará relacionado con un diagnóstico certero más claro y cuando se realicen las valoraciones clínicas, las exploraciones físicas y pruebas neurofisiológicas pertinentes.

EVALUACIÓN CASO

El paciente ha sido enfocado a un diagnóstico de dolor crónico post varicocelectomia asociado a un síndrome ansioso depresivo reactivo. Lo que está claro es que el paciente no tenía dolor antes de la operación, con esto se desprende que la causa del síndrome ansioso depresivo reactivo es la operación y no viceversa. Probablemente y con anterioridad, presentaba un síndrome del oblicuo abdominal, en el contexto de un síndrome de dolor miofascial abdomino pélvico. Actualmente, podría estar sufriendo asociado a lo anterior una neuropatía sensitiva y/o motora del nervio ilioinguinal post intervención del varicocele. Todo ello debe ser objetivado con test neurofisiológicos adecuados (electroneurografía y electromiografía)

OBSERVACIONES Y CONTRIBUCIONES DEL CONSULTANTE

¿Por qué pensamos qué es un problema miofascial y probablemente asociado a una neuropatía del nervio ilioinguinal?

Aunque no existe literatura médica que nos pueda indicar u orientar en este caso (al menos yo no he encontrado nada), la lógica de la secuencia de acontecimientos nos hace pensar que la intervención era innecesaria y, en todo caso, se podría haber recurrido a una embolización de las venas espermáticas, que es una intervención menos invasiva.

¿Por qué pensamos que podemos encontrarnos ante un síndrome del oblicuo abdominal?

Podríamos encontrarnos en un entorno donde puede coexistir un problema miofascial evolucionado y producir un dolor testicular referido y probablemente agravado por la dilatación de las venas espermáticas. El dolor actual seria a consecuencia de la intervención.

¿Serían necesarios algunos otros estudios complementarios para conocer el origen de mi problema?

Realización de pruebas neurofisiológicas completas por un experto en suelo pélvico (Dr. Zarza) en España. En París podría acudir al Dr. Amarenco.

RECOMENDACIONES

No obstante, recomendamos se realice una exploración muscular completa con una fisioterapeuta experta en dolor abdominopélvico.

Si se encuentran alteraciones de esta zona, se recomienda seguir tratamiento de fisioterapia del suelo pélvico, porque podría disminuir los dolores testiculares referidos que sufre el paciente, a la vez que mejoraría la funcionalidad de los músculos abdominopélvicos.

RESPUESTAS AL PACIENTE

¿Qué opina del tratamiento propuesto por el neuro-urólogo?, ¿Es seguro?

El tratamiento propuesto por el urólogo en simplemente para

salir del paso, basándose en que el paciente sufre de un síndrome ansioso depresivo ajeno a la intervención. El antidepresivo propuesto, a mi juicio, no está indicado. Propondría un ansiolítico tipo diacepam 5 mg por las noches durante un mes y ver evolución, a esto se podría añadir un antidepresivo tipo duloxetina 30 mg por la mañana y también esperar evolución durante un mes.

Valoración del proceso

El proceso se ha alargado en exceso y sin obtener resultados definitivos, excepto, pequeñas mejorías temporales. La intensidad del dolor tiene una significación clínica importante al ser constante y continuado en el tiempo. El cuadro no presenta características de dolor neuropático apreciables según cuestionario DN4. La ansiedad y la depresión se dan en el paciente en estos momentos de forma significativa. Y finalmente, podemos decir que el proceso interfiere en su vida habitual, empeorando su calidad de vida.

¿Cuál puede ser el origen de mi problema?

Muy probablemente el origen se encuentre en el abdomen, donde se encuentran los músculos oblicuos interno y externo que producen dolor referido a testículos con mucha frecuencia. Desconozco los antecedentes de deportes de riesgo del paciente, pero podrían estar relacionados.

Valoración de las alternativas terapéuticas

De confirmarse las sospechas tras las exploraciones físicas y pruebas neurofisiológicas, el paciente debería seguir un proceso de desensibilización en las zonas afectadas con puntos gatillo miofasciales con filtraciones anestésicas semanales y paralelamente fisioterapia específica de los músculos del abdomen y del suelo pélvico, también semanalmente.

¿Cuál es la causa del dolor?

Ya se ha comentado ampliamente.

¿El factor causante/desencadenante?

Probablemente, la práctica de deportes de riesgo (abdominales excesivos, pesas, deportes de contacto, deportes de impacto como correr, futbol, baloncesto, balonmano….), práctica de ciclismo tanto de montaña como de carretera, etcétera.

CONCLUSIONES CASO CLÍNICO

Estamos ante una patología complicada y sin prácticamente literatura médica publicada. Hay pocos equipos multidisciplinares en el mundo que la diagnostiquen y traten con posibilidades de éxito estos casos refractarios a los tratamientos habituales. No obstante, ningún paciente debe perder la esperanza de conseguir un alivio importante o incluso la curación. Existen suficientes herramientas diagnosticas para acercarnos a un diagnóstico más preciso, así como herramientas terapéuticas útiles en la mayoría de los casos. Los tratamientos en caso de tener un diagnóstico cierto deben de individualizarse siempre.

Bibliografía

  1. Itza F, Zarza D, Serra L, Gómez-Sancha F, Salinas J, Allona-Almagro A. Myofascial pain syndrome in the pelvic floor: a common urological condition. Actas Urol Esp. 2010 Apr; 34(4):318-26.

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