Dolor vaginal crónico en mujer de 76 años

HISTORIA CLÍNICA

Paciente: Mujer de 76 años.

Profesión: Jubilada.

Motivo de consulta: Dolor vaginal crónico.

AP: Talla: 157 cm Peso: 76 kg. Alergias al mercurio. Practica bicicleta como deporte. 2 cesáreas. Apendicectomía. Carcinoma de tiroides operado. Osteoartritis. Hipotiroidismo. Hipertensión arterial.

IMC: 30,8. Sobrepeso.

EVA: 3-7/10. Intensidad del dolor con significación clínica.

DN4 para el dolor neuropático: 5/10. Dolor neuropático con significación clínica.

Escala HAD Ansiedad: 2 y Depresión: 0. Sin significación clínica.

Índice de discapacidad de Oswestry: 10%. Incapacidad mínima.

  • 0%-20% (Incapacidad mínima): El paciente puede realizar la mayoría de las actividades de su vida. Usualmente no está indicado el tratamiento con excepción de sugerencias para levantar pesos, postura, actividad física y dieta. Los pacientes con ocupaciones sedentarias como por ej. secretarias pueden experimentar más problemas que otros.

Criterios de Nantes para neuralgia del pudendo: No se cumplen

Criterios de hipersensibilidad pélvica y perineal: Sí se cumplen

Criterios del síndrome miofascial: Sí se cumplen

Localización del dolor: vagina izquierda

Irradiación del dolor: sin irradiaciones

Características del dolor: escozor intermitente con disestesias (pinchazo)

Factores agravantes del dolor: sedestación y cambios de posición

Factores de mejora del dolor: Caminar, ejercicios de la kinesióloga especialista en piso pélvico y medicación tópica.

Tiempo de evolución de la enfermedad: 6 meses

Exploración física

Próstata congestiva y dolorosa. No refiere haberle sido realizado una exploración muscular analítica de todos los músculos del suelo pélvico (elevador del ano, esfínter anal externo, obturador interno, coccígeo, isquiocavernosos, bulbocavernosos, piramidales, glúteos (medios, mayores y menores), oblicuos abdominales, etc.

Tampoco se ha explorado el trayecto del nervio pudendo en el canal de Alcock y a su salida.

Exploraciones complementarias:

  1. RM de Columna Lumbar con Protocolo de Plexo Lumbosacro con Anestesia (10/mayo/2022): Los hallazgos descritos son altamente sugerentes de un proceso inflamatorio del nervio pudendo izquierdo en el vértice de la espina ciática y conducto de Alcock, anormalidad consecuente a extenso proceso inflamatorio secundario a desinserción de los tendones isquiotibiales del lado izquierdo y una bursa isquio trocantérea ipsilateral. El grado de desinserción isquiotibial es menor en el lado derecho. Bursas peri trocantéreas bilaterales.
  2. Electromiografía Nervio Pudendo (6/julio/2022): Neuralgia severa de nervio pudendo izquierdo

COMENTARIOS INICIALES

La secuencia diagnóstica ha sido poco sistemática e insuficiente. El informe radiológico y electroneurográfico realizados apuntan a una importante alteración del nervio pudendo izquierdo. Ambos estudios a nuestro juicio no son creíbles. Radiológicamente es imposible hoy en día conocer el estado real del nervio pudendo en casos como éste, donde no existe patología comprensiva o tumoral evidente. Hoy se sabe, asimismo, que es imposible diagnosticar con la electroneurografía una neuralgia del pudendo. Otra cosa, sería que en base a los datos obtenidos pudiéramos hablar de una neuropatía del nervio pudendo.

El tratamiento prescrito se revela como parcialmente efectivo.

El pronóstico será posible realizarlo cuando se tenga un diagnóstico certero, se realicen las valoraciones clínicas y las exploraciones físicas pertinentes.

EVALUACIÓN CASO

La paciente ha sido enfocada a un diagnóstico de neuralgia del pudendo, que no parece el más probable, más bien podríamos pensar de un síndrome del elevador del ano asociado a una neuropatía sensitiva del nervio pudendo izquierdo.

OBSERVACIONES Y CONTRIBUCIONES DEL CONSULTANTE

Observaciones a la historia clínica:

La intensidad del dolor es significativa, aunque últimamente ha disminuido, al igual que las características de dolor neuropático del cuadro. Es llamativo el índice de discapacidad, por su poca repercusión en la calidad de vida de la paciente. También es sugerente la unilateralidad del dolor.

Observaciones a la exploración:

No se ha explorado de forma sistemática a la paciente, o al menos no se refleja el tono muscular del suelo pélvico (hipotono, normotono o hipertono) ni se ha practicado una exploración analítica de los músculos del suelo pélvico vía vaginal y anal, para detectar un posible síndrome miofascial de suelo pélvico, muy frecuente en estos casos y determinante para un diagnóstico y tratamiento idóneos.

Observaciones a las exploraciones complementarias:

Con la RNM realizada es imposible hoy en día conocer el estado real del nervio pudendo en casos como éste, donde no existe patología comprensiva o tumoral evidente.

Por otro lado, hoy se sabe, que es imposible diagnosticar con la electroneurografía una neuralgia del pudendo. Otra cosa, sería que en base a los datos obtenidos pudiéramos hablar de una neuropatía del nervio pudendo. La diferencia es abismal, si estamos ante una neuralgia del pudendo estamos hablando de un atrapamiento de este, por lo tanto, la cirugía sería el tratamiento adecuado. Pero sí estamos hablando de una neuropatía del nervio pudendo asociada a un síndrome miofascial el tratamiento estaría enfocado a una rehabilitación fisioterapéutica del suelo pélvico. 

Observaciones a los posibles diagnósticos

  • ¿Por qué descartamos una neuralgia del pudendo por atrapamiento en estos momentos?

Los criterios de Aix-en-Provence (Anexo 1) para la neuralgia del pudendo por atrapamiento no se cumplen. Pero con las dudas razonables de quién no ha visto a la paciente en directo.

Los criterios de Nantes (Anexo 2) para la neuralgia del pudendo por atrapamiento no se cumplen en su totalidad y deben cumplirse.

  • ¿Por qué pensamos que podemos encontrarnos ante una neuropatía del pudendo asociada a un síndrome de dolor miofascial del suelo pélvico?

Como se comentado anteriormente, podríamos encontrarnos en el entorno de un problema miofascial evolucionado con el paso del tiempo y probablemente asociado a una neuropatía del pudendo izquierdo.

RECOMENDACIONES

En primer lugar, la paciente debería descartar o confirmar el síndrome del elevador del ano y la neuropatía del nervio pudendo.

Un segundo paso, sería realizar un tratamiento específico para el suelo de pelvis incluyendo infiltraciones anestésicas desensibilizantes, infiltraciones anestésicas para tratar puntos gatillo, aguja seca, ejercicios de estiramiento en casa, dilatadores secuenciales vaginales, termoterapia y fisioterapia del suelo de la pelvis. Cada uno de estos tratamientos con la frecuencia semanal adecuada. Todo durante tres meses. En caso de que el tratamiento diera resultado, se seguiría con la pauta que se considerara más conveniente.

RESPUESTAS AL PACIENTE

Valoración del diagnóstico

No estamos de acuerdo con el diagnóstico emitido. Con la sintomatología que presenta la paciente y al no cumplir los criterios de Nantes para la neuralgia del pudendo no parece ni por asomo probable, a día de hoy, un atrapamiento del nervio pudendo. Y menos, al haber mejorado con la medicación tópica y con la fisioterapia pélvica, algo que contradice también este diagnóstico. Los atrapamientos nerviosos, en general, no mejoran con fisioterapia         al revés empeoran.

¿Cuál es tratamiento más adecuado para la neuralgia del pudendo?

No estamos ante una neuralgia del pudendo, por lo tanto, no tendríamos que realizar ningún tratamiento para tal neuralgia.

¿Cuál es su opinión en relación a la propuesta terapéutica?

No procede, pues no pensamos que sea una neuralgia del pudendo.

¿Debo realizar otros exámenes de diagnóstico?

Se debería realizar una exploración física exhaustiva del suelo pélvico, como hemos comentado anteriormente.

¿Debo suspender la práctica de ciclismo?

Sería conveniente. Caminar, nadar a estilo libre o a espalda podría ser una buena alternativa beneficiosa. Realizar estiramientos de la zona pélvica también puede mejorar la sintomatología. 

Tratamientos alternativos

Se comenta en la recomendaciones.

Recomendaciones

Como hemos dicho anteriormente, la paciente debería descartar o confirmar el síndrome del elevador del ano y la neuropatía del nervio pudendo.

En segundo término, sería interesante realizar un tratamiento específico para el suelo de pelvis incluyendo infiltraciones anestésicas desensibilizantes, infiltraciones anestésicas para tratar puntos gatillo, aguja seca, ejercicios de estiramiento en casa, dilatadores secuenciales vaginales, termoterapia y fisioterapia del suelo de la pelvis. Cada uno de estos tratamientos con la frecuencia semanal adecuada. Todo durante tres meses. En caso de que el tratamiento diera resultado, se seguiría con la pauta que se considerara más conveniente.

CONCLUSIONES CASO CLÍNICO

Estamos ante una patología complicada y con poca literatura médica publicada. No obstante, ningún paciente debe perder la esperanza de conseguir un alivio importante. Existen suficientes herramientas diagnosticas para acercarnos a un diagnóstico certero, así como herramientas terapéuticas útiles en la mayoría de los casos. Los tratamientos en caso de tener un diagnóstico cierto deben de individualizarse siempre.

Anexos

anexo1

Celebra la Naturalidad

Participa  en una Jornada orientada a desmitificar las Navidades, para aprender a disfrutarlas como tú necesites. Hablamos sobre pérdidas, alimentación consciente y la familia. Incluye materiales adicionales.

Para formalizar la inscripción es necesario lo siguiente:

1. Transferencia bancaria a la siguiente entidad:
 
NOMBRE: CAIXABANK
BENEFICIARIO: Blanca Itza
IBAN: ES38 2100 3649 3113 0057 1471
CONCEPTO: «Curso Celebra la Naturalidad» 
IMPORTE: 35€ 
 
2. Enviar un email adjuntando el justificante de pago a la dirección psicologia@clinicaitza.com

 

Reserva tu formación

Ha finalizado el plazo de emisión de esta formación, habrá una próxima edición en 2024. Puedes enviar un email a psicologia@clinicaitza.com si deseas apuntarte en la lista de interesados, serás el primero en ser informado

Cada taller tiene un coste de 20€, si desea inscribirse en los 4 primeros se le aplica un 10% sobre el total y el importe por el conjunto sería de 72€.

Para formalizar la inscripción es necesario lo siguiente:

1. Transferencia bancaria a la siguiente entidad:
 
NOMBRE: CAIXABANK
BENEFICIARIO: Blanca Itza
IBAN: ES38 2100 3649 3113 0057 1471
CONCEPTO: «nombre del taller» si desea realizar uno concreto / «4 talleres gestión del dolor» si desea realizar los 4.
IMPORTE: 20€ un taller / 72€ los 4 talleres.
 
2. Enviar un email adjuntando el justificante de pago a la dirección psicologia@clinicaitza.com

 

3. El día previo al taller recibirá un email con el enlace y clave de acceso para conectarse. El día siguiente al taller recibirá un email con la grabación, una breve encuesta de satisfacción y los materiales adicionales.

4. Si no puede conectarse en directo a la formación podrá disponer de la grabación hasta el 29 de septiembre de 2023.