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Endometriosis y dolor pélvico. Todo lo que debes saber

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El dolor pélvico crónico en la mujer se define como la dolencia en la zona abdominopélvica de al menos 6 meses de evolución, aunque en el momento actual se empieza a considerar suficiente tres meses o incluso menos si existe una tendencia a persistir en el tiempo.

Se calcula que entre un 6% y un 27 % de las mujeres experimentan dolor pélvico crónico a lo largo de su vida, es difícil precisar una cifra ya que a veces el diagnostico no es claro.

Existen varias causas que pueden originar dolor pélvico en la mujer como son la cistitis intersticial o síndrome de vejiga dolorosa, endometriosis y/o adenomiosis, dolor pélvico postparto, vulvodinia, cicatrices en zona abdominopélvica, etc.

En todas estas causas es muy habitual que el dolor se acompañe de afectación de la musculatura pélvica, conocido como síndrome miofascial del suelo pélvico, que puede también ser la causa en si misma del dolor.

Se calcula que hasta un 50 % de las mujeres que presentan endometriosis sufren de dolor pélvico crónico.

Los síntomas mas frecuentes de dolor pélvico crónico en la mujer son: vaginismo (contractura de la musculatura perivaginal), dolor o ardor en vulva, vagina, clítoris, uretra, ano, recto, periné, abdomen, área suprapúbica e ingles. En ocasiones el dolor se irradia también a espalda baja, glúteos, sacro, isquiones y muslos.

¿Qué es la Endometriosis?

El endometrio es una fina capa que recubre la superficie interna del útero, el tejido endometrial va creciendo a lo largo de ciclo menstrual preparándose para albergar un posible ovulo fecundado, si no hay fecundación el endometrio se desprende durante la menstruación y vuelve a crecer durante el siguiente ciclo.

El endometrio no debe estar presente en otro lugar, cuando aparece tejido endometrial fuera del útero, por ejemplo, en ovarios, trompas, vagina, peritoneo, recto, etc, hablamos de endometriosis.

Cuando el tejido endometrial esta presente en el interior del útero, pero en las capas mas profundas, las musculares, hablamos de adenomiosis.

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¿Cuáles son las causas y los síntomas de la endometriosis?

La endometriosis puede afectar a un 5-10% de las mujeres en edad fértil, se desconoce con certeza la causa que lo origina, aunque se barajan varias hipótesis:

- Flujo o menstruación retrograda: sería el paso de la menstruación a la cavidad peritoneal a través de las trompas. Esto sucede hasta en un 90 % de las mujeres, lo que no justifica por si mismo la causa de endometriosis, deben de existir otros factores que favorezcan la aparición de la enfermedad junto con la presencia de células endometriales ectópicas.

- Factores inmunológicos: el sistema inmunológico debería ser capaz de destruir esas células endometriales presentes en la cavidad pélvica cuando se produce la menstruación retrograda. Al no ser destruidas, estas células se implantan en estructuras pélvicas (ovarios, peritoneo, recto, etc.) y crecen en respuesta al estímulo hormonal.

- Factores hormonales: puede haber un desequilibrio entre estrógenos y progestágenos, así como alteraciones en la respuesta normal de las células a estas hormonas.

- Factores embriológicos: células del mismo origen embriológico que las células endometriales (Origen mülleriano) podrían encontrarse silentes en la cavidad pélvica y acabar diferenciándose a células endometriales por influencia de factores hormonales e inmunológicos.

- Factores genéticos: parece que las pacientes con familiares que padecen endometriosis presentan más riesgo de sufrir esta enfermedad.

No todas las mujeres que padecen endometriosis presentan dolor, aunque se calcula que hasta un 50% presentan dolor pélvico crónico. Podemos considerar que el dolor pélvico y la disminución de la fertilidad o esterilidad pueden ser condiciones frecuentes que afectan a las mujeres que padecen endometriosis.

El dolor puede tener un curso cíclico y acentuarse en determinados momentos del ciclo menstrual. La sintomatología típica es:

- Dolor abdominal y pélvico, muchas veces debido a un síndrome miofascial secundario.
- Menstruaciones dolorosas (dismenorrea)
- Dolor en las relaciones sexuales (dispareunía)
- Dolor o molestias en la defecación (disquecia)
- Dolor o molestias al orinar (disuria)

La endometriosis suele diagnosticarse en mujeres en edad fértil y los síntomas pueden aliviarse o incluso desaparecer durante el embarazo y la menopausia, aunque en muchas ocasiones el dolor persiste durante la época menopaúsica, esto puede ser debido, por ejemplo a la afectación secundaria neuromuscular (sensibilización central y periférica, así como síndrome miofascial).

Remedios y tratamientos para la endometriosis y el dolor pélvico

Generalmente la endometriosis se asocia a dolor pélvico crónico, que puede llegara ser muy invalidante y frustrante.  En muchas ocasiones el tratamiento hormonal y quirúrgico no consigue resolver o aliviar de forma significativa el dolor. Hoy sabemos que tanto la sensibilización central como el síndrome miofascial asociados a la endometriosis juegan un papel crucial en el inicio, mantenimiento y amplificación del dolor.  Por ello, es esencial tenerlos en cuanta en el diagnostico y tratamiento de esta enfermedad.

¿Qué es la sensibilización central y la sensibilización periférica?

El dolor es una respuesta fisiológica, con una función defensiva, pero cuando el dolor se convierte en crónico supone un problema en sí mismo. En la aparición y perpetuación del dolor pélvico crónico esta claramente implicada la sensibilización del sistema nervioso periférico y central.

En la endometriosis existe una persistencia del estímulo doloroso en la periferia que genera un ambiente inflamatorio, además de la propia inflamación producida por el tejido endometrial ectópico, que hace que las fibras nerviosas encargadas de la trasmisión del dolor sean cada vez más sensibles y disminuya el umbral del dolor, apareciendo síntomas característicos del dolor neuropático como la alodinia (aparición de dolor ante un estimulo no doloroso) e hiperalgesia (sensación dolorosa aumentada ante un estímulo doloroso). Este fenómeno se conoce como sensibilización periférica.

Como resultado de la activación de los receptores periféricos del dolor se producen una serie de cambios en los circuitos neuronales encargados de trasmitir las señales dolorosas hasta la corteza cerebral. Estos cambios hacen que el sistema nervioso central este hiperexcitado y que pueda percibir estímulos no dolorosos como dolorosos, estos fenómenos podemos considerarlos que forman parte de la sensibilización central.

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Importancia del síndrome miofascial en la endometriosis

La endometriosis provoca una afectación de la musculatura del suelo pélvico y musculatura abdominal, dando lugar a una disfunción muscular y del tejido conectivo de alrededor. El síndrome miofascial debemos entenderlo como un diagnostico añadido a la endometriosis, que requiere su diagnostico y tratamiento especifico.

En el síndrome miofascial se produce un acortamiento permanente muscular, que da lugar a la aparición de puntos gatillo en el espesor de bandas tensas musculares. Estos puntos gatillo son dolorosos a la palpación y suelen producir un dolor reflejo característico del músculo afectado.

Estos puntos gatillo se comportan como disparadores de la sensibilización periférica disminuyendo los umbrales del dolor y acrecentando el dolor propio de la endometriosis. Por ello, si no tratamos el síndrome miofascial, a pesar de un adecuado tratamiento hormonal no vamos a conseguir aliviar el dolor.

El síndrome miofascial en la endometriosis produce dolor en el suelo pélvico y dolor reflejo en uretra, vejiga, vagina, recto, cóccix, sacro, espalda baja, región suprapúbica, ingles y muslos. La afectación muscular puede dar lugar a síntomas como: dolor en las relaciones sexuales (dispareunía), dolor en la defecación (disquecia) y dolor en la micción (disuria).

Los músculos que principalmente se ven afectados son: músculo esfínter anal, músculo elevador del ano, músculo coccígeo y músculo obturador interno.

Tratamientos empleados para la endometriosis:

- Terapia hormonal: para intentar corregir el disbalance estrógenos/progestágenos.

- Tratamiento quirúrgico: suele ser lo menos agresivo posible y tiene como objetico quitar aquellos implantes endometriales o adherencias que puedan ser responsables de la clínica. Habitualmente la cirugía se realiza por laparoscopia, siendo poco frecuente la cirugía abierta o laparotomía. Flujo o menstruación retrograda: seria el paso de la menstruación a la cavidad peritoneal a través de las trompas. Esto sucede hasta en un 90 % de las mujeres, lo que no justifica por si mismo la causa de endometriosis, deben de existir otros factores que favorezcan la aparición de la enfermedad junto con la presencia de células endometriales ectópicas.

Muchas veces estos tratamientos no son suficientes para aliviar el dolor de forma significativa. Tenemos que tener en cuenta la importancia de tratar el síndrome miofascial y la sensibilización nerviosa presente en casi todas las pacientes con dolor pélvico crónico. Los tratamientos dirigidos a estos síndromes son:

- Tratamiento médico oral: fármacos como determinados antidepresivos y anticonvulsivantes pueden emplearse como moduladores del dolor y disminuir síntomas como la hiperalgesia o alodinia.

- Infiltración de puntos gatillo: bloqueo de puntos gatillo en aquellos músculos afectados por el síndrome miofascial. Se suele emplear anestésicos locales y corticoides.

- Infiltración de toxina botulínica en músculos afectados, como músculo elevador del ano, musculo obturador, etc.

- Terapia psicológica: esencial también en la modulación del dolor crónico. Terapias como el EMDR ayudan a afrontar y procesar el trauma que supone en muchas pacientes la dificultad de quedarse embarazadas y el dolor, en ocasiones invalidante, de la endometriosis.