Caso clínico: Posible atrapamiento del Nervio Pudendo

 HISTORIA CLÍNICA

  •  Paciente: mujer de 28 años
  • Profesión: enfermera
  • Antecedentes personales: nada que destacar
  • Motivo de consulta: dolor vulvar crónico
  • Antecedentes de la enfermedad actual: varios episodios de candidiasis vaginal
  • EVA: 4-10/10. Intensidad del dolor con significación clínica.
  • DN4 para el dolor neuropático: 5/10. Dolor neuropático con significación clínica.
  • Escala HAD Ansiedad: 3   Depresión: 3. Sin significación clínica.
  • Índice de discapacidad de Oswestry: 56%. 41%-60% (Incapacidad severa): El dolor es el principal problema en estos pacientes, pero también pueden experimentar grandes problemas en viajar, cuidado personal, vida social, actividad sexual y sueño. Una evaluación detallada es apropiada.

Localización del dolor: hemivulva izquierda

Irradiación del dolor: a cara interna del glúteo, extremidad inferior izquierda, isquion y zona del músculo piramidal izquierdo

Dolores Típicos: dolor a la sedestación, dolor en posición yacente (decúbito supino), dolor en clítoris, dispareunia

Características del dolor: urente y constante, con disestesias e hipersensibilidad

Factores agravantes del dolor: sedestación y actividad laboral habitual

Factores de mejora del dolor: mejoría parcial al tomar fármacos y mejoría temporal con fisioterapia del suelo pélvico

Tiempo de evolución de la enfermedad: 10 meses

Exploración física:

  1. Exploración traumatológica: Dolor a nivel isquiático de predominio izquierdo asociado a una restricción de la movilidad de la articulación sacroilíaca izquierda.
  2. Exploración ginecológica: Moderada hiperestesia y dolor a la presión en el labio mayor izquierdo con sensación de acorchamiento en el tercio inferior. La compresión en el ligamento sacroespinoso izquierdo, sobre canal de Alcock desencadena y aumenta la sintomatología con dolor de tipo neuropático y parestesias en el labio mayor izquierdo y zona perianal izquierda (signo de Tinel positivo). Resto normal.

 Exploraciones complementarias:

  1. Resonancia magnética de columna lumbar: Conclusión: sin hallazgos patológicos
  2. Analítica de sangre: Conclusión: sin hallazgos patológicos
  3. Electromiografía: Conclusión: sin hallazgos patológicos
  4. Estudio neuroelectromiográfico (Dr. Zarza): Conclusión: no muestra datos de neuropatía del nervio pudendo, en el momento actual. Se objetiva un aumento de tono de musculatura pélvica compatible con un “Sd. Miofascial”. La paciente muestra un umbral para el dolor disminuido.

COMENTARIOS INICIALES

Se detectan errores cronológicos en la historia de la paciente. La secuencia diagnóstica ha sido poco sistemática e insuficiente, y se sugieren estudios adicionales para aclarar la naturaleza del proceso. El tratamiento prescrito se revela como parcialmente efectivo. El pronóstico será posible realizarlo cuando se tenga un diagnóstico certero, se realicen las valoraciones clínicas, las exploraciones pertinentes, los test neurofisiológicos adecuados y la prueba de imagen oportuna.

EVALUACIÓN DEL CASO, OBSERVACIONES, CONTRIBUCIONES DEL CONSULTANTE Y RECOMENDACIONES. RESPUESTAS AL PACIENTE

 La paciente ha sido enfocada a un diagnóstico de atrapamiento del nervio pudendo que no parece el más probable, aunque no se puede descartar definitivamente.

 Observaciones a la historia clínica:

 La intensidad del dolor es significativa, al igual que las características de dolor neuropático del cuadro. Es llamativo en índice de discapacidad. También es sugerente la unilateralidad del dolor. Los dolores típicos destacan sobre todo por la imposibilidad de sentarse y el dolor en clítoris.

Observaciones a la exploración:

 No se ha explorado o al menos no se refleja el tono muscular del suelo pélvico (hipotono, normotono o hipertono) ni se ha practicado una exploración analítica de los músculos del suelo pélvico vía anal, para detectar un posible síndrome miofascial de suelo pélvico, muy frecuente en estos casos y determinante para un diagnóstico y tratamientos idóneos. No se ha realizado la prueba de la pinza rodada para los territorios de las tres ramas del nervio pudendo.

Observaciones a las exploraciones complementarias:

La RNM de columna no suele aportar datos significativos para diagnosticar dolores pélvicos crónicos. Igual podemos decir de la analítica realizada.

La electromiografía resulta poco útil, pues se ha realizado en músculos que nada tienen que ver con la región anatómica que nos ocupa. El estudio nuevo estudio neuroelectromiográfico del Dr. Zarza es esclarecedor, claro y preciso. Nos objetiva datos muy importantes para el posible diagnóstico y tratamiento. No obstante, no es definitivo.

 Observaciones a los posibles diagnósticos

¿Por qué no descartamos una neuralgia del pudendo por atrapamiento en estos momentos?

Los criterios de Aix-en-Provence (Anexo 1) para la neuralgia del pudendo por atrapamiento se cumplen. Pero con las dudas razonables de quién no ha visto a la paciente en directo.

Los criterios de Nantes (Anexo 2) para la neuralgia del pudendo por atrapamiento no se cumplen en su totalidad y deben cumplirse.

Por tanto, se determina una discordancia entre los criterios aceptados por la comunidad internacional y esto debe hacernos ser prudentes a la hora de decantarnos por un diagnóstico u otro.

¿Por qué pensamos que podemos encontrarnos ante una vulvodinia asociada a un síndrome de dolor miofascial del suelo pélvico?

 Como se comentado anteriormente, podríamos encontrarnos en el entorno de un problema miofascial evolucionado con el paso del tiempo y favorecido por las candidiasis vaginales, que aumentan el tono de los músculos perivaginales y conducen a una dispareunia en personas predispuestas.

Por otro lado, el nuevo estudio neuroelectromiográfico del Dr. Zarza ha objetivado un síndrome de dolor miofascial del suelo pélvico, por tanto, se tiene un punto claro por dónde empezar, ya sea para precisar el diagnóstico, ya sea para comenzar un tratamiento efectivo.

RECOMENDACIONES

 La paciente, en un primer paso, debería realizar un tratamiento específico para el suelo de pelvis incluyendo infiltraciones anestésicas desensibilizantes, infiltraciones anestésicas para tratar puntos gatillo, aguja seca, ejercicios de estiramiento en casa, dilatadores secuenciales vaginales, termoterapia y fisioterapia. Cada uno de estos tratamientos con la frecuencia semanal adecuada. Todo durante tres meses. En caso de que el tratamiento diera resultado, se seguiría con la pauta que se considerara más conveniente. También convendría que se tratara la flora vaginal de forma natural, evitando los medios antifúngicos habituales y otros que en casos como el que nos ocupan no dan el resultado apetecido.

Si no dieran estas medidas el resultado apetecido, la paciente podría someterse a un bloqueo diagnóstico, pronostico y terapéutico del nervio pudendo. También, sería deseable que le practicaran un ecodoppler de las arterias pudendas. Todo ello para confirmar o descartar definitivamente un atrapamiento del nervio pudendo. Esta prueba solo se realiza sistemáticamente en la consulta del Dr. Bautrant en Aix-en-Provence (Francia), aunque próximamente se va a realizar en España por el equipo al que pertenece el Dr. Zarza.

En el supuesto de que se confirmara un atrapamiento, la persona indicada para la descompresión sería el Dr. Bautrant en Aix-en-Provence (Francia).

En España no lo realiza actualmente ningún cirujano. No obstante, este mismo cirujano se ha desplazado a España, en varias ocasiones, para realizar este tipo de intervención. El 18 de noviembre de este año se encontrará en Madrid para visitar a los pacientes que así lo soliciten.

RESPUESTAS AL PACIENTE

 Las preguntas de la paciente han sido contestadas anteriormente, pero si no estuviera suficientemente claro lo expuesto y comentado, no habría inconveniente alguno en ampliar o contestar cualquier tipo de pregunta o duda.

 CONCLUSIONES

Estamos ante unas patologías complejas: la vulvodinia asociada a un síndrome de dolor miofascial del suelo pélvico y el atrapamiento del nervio pudendo. Se encuentra poca literatura médica publicada. Solo hay una decena de equipos en el mundo que las diagnostiquen y traten adecuadamente. No obstante, ningún paciente debe perder la esperanza de conseguir un alivio importante o incluso la curación. Existen suficientes herramientas diagnosticas para acercarnos a un diagnóstico preciso, así como herramientas terapéuticas útiles en la mayoría de los casos. Los tratamientos en caso de tener un diagnóstico cierto deben de individualizarse siempre.

Anexo 1

 criterios de la neuralgia del pudendo

Anexo 2

Atrapamiento del nervio pudendo

Bibliografía

  1. Itza F, Zarza D, , Gómez-Sancha F, Salinas J, Allona-Almagro A.

La vulvodinia y los síndromes de dolor vulvar: clasificación actual, etiología, diagnostico y manejo. Urología integrada de investigación.2009 Sep; VOL 14, nº3: 263-72. Review.

  1. Landry T, Bergeron S, Dupuis MJ, Desrochers G. The treatment of provoked vestibulodynia: a critical review.Clin J Pain. 2008 Feb;24(2):155-71.
  2. Itza F, Zarza D, Serra L, Gómez-Sancha F, Salinas J, Allona-Almagro A. Myofascial pain syndrome in the pelvic floor: a common urological condition. Actas Urol Esp. 2010 Apr; 34(4):318-26.
  3. Itza-Santos F, Zarza-Luciáñez D, Salinas J, Gómez-Sancha F, Bathal-Gaude H. Pudendal nerve entrapment syndrome. Rev Neurol. 2010 Feb 1-15; 50(3):157-66.
  4. Itza Santos F, Salinas J, Zarza D, Gómez Sancha F, Allona Almagro A. Actualización del Síndrome de atrapamiento del nervio pudendo: enfoque anatómico-quirúrgico, diagnostico y terapéutico. Actas Urol Esp. 2010 Jun; 34(6):500-9. Review.
  5. Travell J, Simons D. Dolor y disfunción miofascial. El Manual de los Puntos Gatillo. Vol. 2.1999 pp. 137-163. Ed. Panamericana.
  6. Anderson RU, Sawyer T, Wise D, Morey A, Nathanson BH. Painful myofascial trigger points and pain sites in men with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. J Urol. 2009 Dec; 182(6):2753-8.
  7. Gregory WT, Clark AL, Simmons K, Lou JS. Determining the shape of the turns-amplitude cloud during anal sphincter quantitative EMG. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2008 Jul; 19(7):971-6.
  8. Mollo, E Bautrant, A-K Rossi-Seignert, S Collet, R Boyer, D Thiers- Bautrant. Evaluation of diagnostic accuracy of colour duplex scanning, compared to electromyography, diagnostic score and surgical outcomes, in pudendal neuralgia by entrapment: a prospective study on 96 patients. Pain 2009; 142:159-163.
  9. Bisschop E, Bautrant E. EMG: which one and why? Considerations regarding pudendal nerve terminal motor latencies (pntml).31 Meeting Annual of the International Urogynecological Association (IUGA 2006). Encontrado en internet: perineology.com/files/de-bisschop-athens2006.pdf
  10. Kiff E, Swash M. Slowed conduction in the pudendal nerves in idiopathic (neurogenic) faecal incontinence. Br J Surg. 1984 aug ;71
  11. Bautrant E, De Bisschop E, Vaini-elies V, Massonnat J, Aleman I, Buntinx J, et al. La prise en charge moderne des névralgies pudendales. a partir d’une série de 212 patientes et 104 interventions de décompression. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2003; 32:705-12.